Приложение 2. Заявление (рапорт) об участии в ведомственной целевой программе

Приложение 2
к Административному регламенту

                       Примерная форма заявления

           ______________________________________________________________

            (руководителю органа местного самоуправления, подразделения)

                                                        от гражданина(ки)

           _____________________________________________________________,

                                        (ф.и.о.)

             проживающего(ей) по адресу _________________________________

           ______________________________________________________________

                                  (почтовый адрес)

                           Заявление (рапорт)

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

     Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального  лицевого счета в системе индивидуального

(персонифицированного) учета _________, в состав участников ведомственной

целевой  программы   "Оказание   государственной  поддержки  гражданам  в

обеспечении   жильем    и    оплате        жилищно-коммунальных    услуг"

государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным   и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации".

     В соответствии с подпунктом  пункта  5 Правил выпуска  и  реализации

государственных  жилищных  сертификатов в рамках реализации ведомственной

целевой   программы   "Оказание  государственной  поддержки  гражданам  в

обеспечении     жильем    и     оплате    жилищно-коммунальных     услуг"

государственной программы Российской   Федерации "Обеспечение доступным и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации",

утвержденных   постановлением    Правительства    Российской    Федерации

от 21 марта 2006 г. N 153 "Об утверждении  Правил  выпуска  и  реализации

государственных жилищных  сертификатов  в рамках реализации ведомственной

целевой программы "Оказание   государственной   поддержки   гражданам   в

обеспечении     жильем    и      оплате    жилищно-коммунальных    услуг"

государственной программы Российской Федерации  "Обеспечение доступным  и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации",

имею  право   на  получение социальной выплаты  для  приобретения  жилого

помещения,  удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.

     Избранное    место    жительства   (указывается   только гражданами,

указанными в подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил)

_________________________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях (имеющего

право на получение социальной выплаты для приобретения жилого  помещения)

с "_____" ______________ _______ г.

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                  (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

      Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________;

     дети:

     сын (дочь) ________________________________________________________,

              (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

     Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________;

     родители:

     отец (мать) _______________________________________________________,

                  (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

     Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ____________________________________________

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

     Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ____________________________________________

     О порядке и условиях  получения социальной выплаты для  приобретения

жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в

рамках   реализации    ведомственной    целевой    программы    "Оказание

государственной   поддержки    гражданам в   обеспечении  жильем и оплате

жилищно-коммунальных услуг"    государственной   программы     Российской

Федерации  "Обеспечение доступным и комфортным   жильем   и коммунальными

услугами граждан Российской Федерации" проинформирован.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

   (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

______________________________   ________________    ____________________

   (фамилия, имя и отчество         (подпись)             (дата)

   (при наличии) заявителя)

     Я и члены моей семьи даем  согласие  в  соответствии  со  статьей  9

Федерального закона  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных  и  персональных  данных  членов  моей  семьи  в  целях  участия в

ведомственной   целевой  программе"  Оказание  государственной  поддержки

гражданам в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных  услуг"

государственной  программы  Российско  Федерации "Обеспечение доступным и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации",

а именно  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3 статьи 3

Федерального    закона "О    персональных    данных",    со   сведениями,

представленными мной в __________________________________________________

                      (наименование органа исполнительной власти субъекта

_________________________________________________________________________

   Российской Федерации, органа местного самоуправления, подразделения,

                       администрации г. Байконура)

для участия в указанной ведомственной  целевой программе и предоставления

мне и членам  моей  семьи  социальной  выплаты  для  приобретения  жилого

помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.

     Настоящее   согласие   дается   до   истечения    сроков    хранения

соответствующей   информации   или    документов,   содержащих  указанную

информацию,    определяемых    в    соответствии   с    законодательством

Российской Федерации.

________________________________   ______________    ____________________

(фамилия, имя и отчество              (подпись)             (дата)

(при наличии) заявителя)

________________________________   ______________    ____________________

  (фамилия, имя и отчество            (подпись)             (дата)

(при наличии) совершеннолетнего

    члена семьи заявителя)

________________________________   ______________    ____________________

  (фамилия, имя и отчество            (подпись)             (дата)

(при наличии) совершеннолетнего

    члена семьи заявителя)