Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на получение Субсидии на возмещение части затрат при приобретении техники строительстве (реконструкции) производственных зданий (помещений) и приобретении племенного скота

Приложение N 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                   В   отдел   экономики    администрации

                                   Дальнереченского муниципального района

                                   ______________________________________

                                                 (от кого)

                                  ЗАЯВКА

   на участие в отборе на получение Субсидии на возмещение части затрат

         при приобретении техники строительстве (реконструкции)

    производственных зданий (помещений) и приобретении племенного скота

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

В лице __________________________________________________________________

      (указывается полное наименование должности, фамилия, имя и отчество

                            (при наличии) руководителя)

Действующего на основании _______________________________________________

от  "____"  __________ 20___ г. N _______________________________________

Изучив Порядок и  условия  предоставления  субсидии,  прошу  предоставить

субсидию, на возмещение части затрат, связанных с приобретением  техники,

строительства  (реконструкции)  производственных  зданий    (помещений) и

приобретением племенного скота

                           1. Общие сведения

Идентификационный номер налогоплательщика ИНН ___________________________

Дата государственной регистрации ________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)

_________________________________________________________________________

             2. Банковские реквизиты для перечисления субсидии

Наименование банка ______________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _________________________________ КПП _______________________________

             3. Основные финансово-экономические показатели

Наименование показателя	Единица измерения	20 ____год <*>
Среднесписочная численность работников	чел.
Среднемесячная заработная плата работников	руб.
Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности	тыс. руб.
Уплачено налогов во все уровни бюджета	тыс. руб.
Задолженность по заработной плате	да/нет
Нахожусь в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации	да/нет

--------------------------------

<*> - год, предшествующий году получения субсидии.

             4. Перечень прилагаемых к заявлению документов

     Полноту  и  достоверность  сведений,  указанных в настоящей заявке и

прилагаемых к ней документах, гарантирую.

     Даю  согласие  на  осуществление  главным  распорядителем  бюджетных

средств,  предоставляющим субсидии, и органами муниципального финансового

контроля  в  соответствии  с  возложенными  на  них полномочиями проверок

соблюдения мной условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Даю  согласие  на  размещение  в  информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет" информации связанной с участием в отборе.

     Даю  согласие  администрации  Дальнереченского муниципального района

на    обработку  моих  персональных  данных  (под  персональными  данными

подразумевается  информация,  имеющая  ко  мне  отношение  как к субъекту

персональных  данных,  в  том  числе фамилия, имя, отчество, дата и место

рождения, адрес проживания и любая другая информация).

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  сбор,  систематизация,  накопление,  хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование  (в том числе включение в реестр

субъектов  малого  и среднего предпринимательства - получателей поддержки

и  размещение  на  официальном сайте в информационно-телекоммуникационной

сети  "Интернет"  в  соответствии  с  требованиями  статьи 8 Федерального

закона    от    24.07.2007   N  209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего

предпринимательства  в  Российской  Федерации")  и  любые другие действия

(операции) с персональными данными.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Обязуюсь    в    случае    получения   субсидии  достичь  показателя

результативности    использования    субсидии    -   прирост  доходов  от

предпринимательской  деятельности,  в  том  числе от сельскохозяйственной

деятельности, в текущем финансовом году по сравнению с предыдущим годом.

     Я    уведомлен    о   том,  что  не  подписание  мной  Соглашения  о

предоставлении  субсидии  в  течение  3  (трех)  календарных  дней  после

получения  уведомления  по  любым,  в  том  числе  не  зависящим от меня,

причинам  означает  мой  односторонний  добровольный  отказ  от получения

субсидии.

Руководитель субъекта малого и   _________________  _____________________

среднего предпринимательства           Ф.И.О.             подпись

     М.П.

     Дата