Приложение N 3. Заявка на выдачу разрешения на осуществление земляных работ на территории г. Тулы

Приложение N 3
к Административному регламенту

Администрация города Тулы

Главное управление администрации города Тулы

по _________________________________ территориальному округу

Заявка
на выдачу разрешения на осуществление
земляных работ на территории г. Тулы

г. Тула "___" ____________ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

___________________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

адрес: _____________________________________ тел. _________________________

ИНН _______________________ расчетный счет ________________________________

Банк ____________________ БИК _____________________ корр. счет ____________

___________________________________________________________________________

М.П. (подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

Заказчик (физическое лицо)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _______________________, дата рождения "__" ______ 20__ г.

домашний адрес _______________________________________, тел. ______________

Паспорт: серия _______ N ______________, дата выдачи ______________________

кем выдан, когда __________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______________________

N ________, дата выдачи ________, кем выдано ______________________________

ИНН __________________________ Объект и его назначение ____________________

Адрес _____________________________________________________________________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район _____________________________________________________________________

Проект N ____________________ разработан __________________________________

___________________________________________________________________________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других

видов работ _______________________________________________________________

Вид работ: ________________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж)

___________________________________________________________________________

(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ________________ кв. м; газон __________ кв. м;

грунт _____________________ кв. м; бордюр (поребрик) __________________ шт.

зеленые насаждения (наименование насаждения) _________________________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___" ____________ 20__ г.

по "___" ___________20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _______ 20__ г. _____________________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) ______________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Адрес _____________________________________________ тел. __________________

Лицензия N ____________ от ____________ действительна до __________________

ИНН ______________________ расч. счет _____________________________________

Банк ______________________ БИК ________________ корр. счет _______________

___________________________________________________________________________

М.П. (подпись руководителя подрядчика, Ф.И.О.)

Подрядчик (физическое лицо) _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ______________________, дата рождения "____" _______ 19__ г.

домашний адрес _______________________________________, тел. ______________

Паспорт: серия ________ N __________, дата выдачи ________________________,

кем выдан ________________________________________________________________.

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______________________

N _________, дата выдачи _________, кем выдано ____________________________

___________________________________ ИНН ___________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение правил благоустройства территории муниципального образования город Тула, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"____" _____________ 20__ г. ______________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

___________________________________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)