Приложение 6. Заявление о выдаче социальной транспортной карты, в связи с изменением фамилии, имени, отчества

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер дополнительной
социальной поддержки в виде бесплатного
проезда в городском пассажирском
транспорте общего пользования
отдельным категориям населения"

Администратору услуги

Заявление

Я, _______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дело N ____________________________ от___________________ г.,

Прошу предоставить мне право бесплатного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования в количестве до 40 поездок включительно в квартал и выдать социальную транспортную карту (далее - СТК), в связи с изменением фамилии, имени, отчества (нужное отметить).

Информирование о готовности СТК сообщить (нужное отметить):

	посредством СМС (указать номер сотового телефона в формате +7911111111) ______________________________________________
	на адрес электронной почты __________________________________

Прилагаю (нужное отметить):

	документ, подтверждающий изменение фамилии, имени, отчества лица;
	иной подтверждающий документ ________________________________________

___________________ (подпись заявителя)

__________________ (дата)

Дата приема	Должность	Подпись специалиста	Расшифровка подписи