Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде бесплатного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям населения"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер дополнительной
социальной поддержки в виде бесплатного
проезда в городском пассажирском
транспорте общего пользования
отдельным категориям населения"

Администратору услуги

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде бесплатного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям населения"

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________

__________________________________________________________________

Категория заявителя (отметить нужное):

	- неработающие пенсионеры, которым назначена пенсия по старости, постоянно проживающие в городе Сургуте, не получающие ежемесячную денежную выплату по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;
	- пенсионеры (дети), получающие пенсию по случаю потери кормильца, постоянно проживающие в городе Сургуте, в возрасте до 18 лет и в возрасте от 18 до 23 лет, обучающиеся по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, расположенных на территории города Сургута, до окончания ими такого обучения, не получающие ежемесячную денежную выплату на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;
	- граждане, имеющие звание "Почетный гражданин города Сургута".

Дата рождения: ________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________

Адрес места жительства: ____________________________________________

__________________________________________________________________

Сотовый телефон: _________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование _____________________________________________________

Серия __________ номер _______________ дата выдачи _________________

Кем выдан ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Пенсионное удостоверение (при наличии):

Номер ________________________ дата выдачи ________________________

Справка ПФР об установлении пенсии (при наличии):

Номер справки ___________ дата выдачи справки _______________________

Период назначения пенсии:

с

(дата)

по

(дата или бессрочно)

Сведения о представителе (в случае обращения представителя):

Ф.И.О. представителя ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя:

Наименование _____________________________________________________

Серия __________ номер ______________ дата выдачи __________________

Кем выдан ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата выдачи доверенности (в случае обращения представителя по доверенности)

_________________________________________________________________

Прошу предоставить мне право бесплатного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования в количестве до 40 поездок включительно в квартал и выдать социальную транспортную карту (далее - СТК).

Информирование о готовности СТК сообщить (нужное отметить):

	посредством СМС (указать номер сотового телефона в формате +7911111111) ______________________________________________
	на адрес электронной почты __________________________________

Я уведомлен(а) об обязанности письменно уведомлять администратора услуги через филиал МФЦ обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление или отказ в предоставлении муниципальной услуги (изменение фамилии, имени, отчества, возобновление трудовой деятельности, изменение места жительства, прекращение обучения в образовательной организации, продление срока обучения в образовательной организации, указанной в справке с места учебы, продление срока, на который была назначена пенсия, назначение ежемесячной денежной выплаты по основаниям, определенным федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и другое) в течение пяти дней с момента наступления таких обстоятельств (с приложением копии подтверждающего документа).

Я уведомлен(а), что в случае передачи СТК иному лицу, СТК блокируется, а ее владелец лишается права на дальнейшее предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде бесплатного проезда в течение одного года.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _______________________________________

__________________________________________________________________

                                                                (Ф.И.О.)

даю согласие на обработку моих персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения муниципальной услуги. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до поступления оператору такого отзыва.

_____________________		"___" _______________ 20___ г.
(подпись заявителя)		(дата)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи