Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде бесплатного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям населения" и выдаче СТК в связи с погашением задолженности, указанной в подпункте 11.7 пункта 11 раздела II административного регламента, а также в случае утери или порчи социальной транспортной карты СТК

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер дополнительной
социальной поддержки в виде бесплатного
проезда в городском пассажирском
транспорте общего пользования
отдельным категориям населения"

Администратору услуги

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде бесплатного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям населения" и выдаче СТК в связи с погашением задолженности, указанной в подпункте 11.7 пункта 11 раздела II административного регламента, а также в случае утери или порчи социальной транспортной карты СТК (далее - СТК)

Я, _______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дело N __________________________________________________________

от _______________________________________________________________

Прошу предоставить мне право бесплатного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования в количестве до 40 поездок включительно в квартал и СТК.

Информирование о готовности СТК сообщить (нужное отметить):

	посредством СМС (указать номер сотового телефона в формате +7911111111) ______________________________________________
	на адрес электронной почты __________________________________

Выдача новой СТК связано в связи:

	с утерей или порчей СТК;
	погашением задолженности в виде излишне выплаченных сумм согласно административному регламенту "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям населения"

Я уведомлен(а) об обязанности письменно уведомлять администратора услуги через филиал МФЦ обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление или отказ в предоставлении муниципальной услуги (изменение фамилии, имени, отчества, возобновление трудовой деятельности, изменение места жительства, прекращение обучения в образовательной организации, продление срока обучения в образовательной организации, указанной в справке с места учебы, продление срока, на который была назначена пенсия, назначение ежемесячной денежной выплаты по основаниям, определенным федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, и другое) в течение пяти дней с момента наступления таких обстоятельств (с приложением копии подтверждающего документа).

Я уведомлен(а), что в случае передачи СТК иному лицу, СТК блокируется, а ее владелец лишается права на дальнейшее предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде бесплатного проезда в течение одного года.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я, ______________________________________

__________________________________________________________________

                                                             (Ф.И.О.)

даю согласие на обработку моих персональных данных.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения муниципальной услуги. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до поступления оператору такого отзыва.

_____________________		"___" _______________ 20___ г.
(подпись заявителя)		(дата)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи