Приложение 2. Заявление о наступлении оснований для отказа или прекращения предоставления муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде бесплатного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям населения"

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер дополнительной
социальной поддержки в виде бесплатного
проезда в городском пассажирском
транспорте общего пользования
отдельным категориям населения"

Администратору услуги

Заявление
о наступлении оснований для отказа или прекращения предоставления муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде бесплатного проезда в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям населения"

Я, _______________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дело N __________________________________________________________

от ______________________________________________________________

уведомляю о наступлении следующих обстоятельств (отметить нужное):

	возобновление заявителем трудовой деятельности;
	выезд заявителя на постоянное место жительство за пределы города Сургута;
	получение заявителем ежемесячной денежной выплаты по основанию, определенному федеральным или региональным законом или иным нормативным правовым актом Российской Федерации или Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;
	достижение заявителем возраста 18 лет (для обучающихся по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, расположенных на территории города Сургута - 23 лет) - для пенсионеров (детей), получающих пенсию по случаю потери кормильца;
	прекращение обучения заявителя в организации, осуществляющей образовательную деятельность, расположенной на территории города Сургута - для пенсионеров (детей), получающих пенсию по случаю потери кормильца;
	истечение срока, на который была назначена пенсия;
	иные обстоятельства ________________________________________________

Копия подтверждающего документа прилагается (на ____ листах).

Я уведомлен, что в случае устранения обстоятельств, являющихся основанием для прекращения предоставления муниципальной услуги, я вправе вновь обратиться за предоставлением муниципальной услуги.

_____________________		"___" _______________ 20___ г.
(подпись заявителя)		(дата)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи