Приложение 4. Реестр приема-передачи в Филиал автономного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Югры" в городе Сургуте социальных транспортных карт

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер дополнительной
социальной поддержки в виде бесплатного
проезда в городском пассажирском
транспорте общего пользования
отдельным категориям населения"

Муниципальное казённое учреждение

"Управление информационных технологий и связи города Сургута"

Реестр
приема-передачи в Филиал автономного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Югры" в городе Сургуте социальных транспортных карт (СТК)

Дата: ___________________

N __________

N п/п	Ф.И.О. заявителя	Адрес проживания	Номер телефона	Номер СТК	Дата получения СТК	Подпись получателя	Подпись сотрудника филиала МФЦ, выдавшего СТК
1
2
3

В данный реестр внесено _____ (___________) социально транспортных карт

                                              (цифрами и прописью)

Должность сотрудника

МКУ "УИТС г. Сургута" ____________________ _________________________

                          (подпись)           (расшифровка)

Принято ______________________________________________________ карт

                                                (цифрами и прописью)

Наименование должности сотрудника,

принявшего дела         __________________  ___________________________

                         (подпись)         (расшифровка)