Приложение N 1. Заявка на заключение договора на предоставления субсидий в целях возмещения недополученных доходов, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твердое, реализуемое для нужд отопления гражданам, проживающим на территории муниципального района "Сыктывдинский"

Приложение N 1
к Порядку предоставления
и финансирования субсидий на
покрытие убытков, возникающих
в результате государственного
регулирования цен на топливо
твердое, реализуемое гражданам
для нужд отопления муниципального
образования муниципального
района "Сыктывдинский" на очередной
финансовый год и плановый период

                                  Заявка

      на заключение договора на предоставления субсидий в целях

           возмещения недополученных доходов, возникающих в

       результате государственного регулирования цен на топливо

          твердое, реализуемое для нужд отопления гражданам,

       проживающим на территории муниципального района "Сыктывдинский"

Наименование заявителя __________________________________________________

                                 (полное наименование)

ОГРН _____________________________________ дата регистрации _____________

ИНН _____________________________ КПП (при наличии) _____________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

в ______________________________________ БИК ____________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

Телефон (__________) ______________ Факс _____________ E-mail ___________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

     Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе  заявки

сведений и подтверждаем, что

___________________________________________________________________________:

                      (наименование заявителя)

     -  не  является  кредитной,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

рынка  ценных  бумаг,  ломбардом;  не  является  участником  соглашений о

разделе продукции;

     -  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     -  не  осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а

также    добычу    и   реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     -  не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а

для    получателей   субсидий  -  индивидуальных  предпринимателей  -  не

прекратившим деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим  лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия

иностранных    юридических   лиц,  местом  регистрации  которых  является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     -  не  имеет  задолженности  по уплате налогов, сборов, пеней и иных

обязательных    платежей  в  бюджетную  систему  Российской  Федерации  и

внебюджетные фонды;

     -   не  имеет  задолженности  по  заработной  плате  перед  наемными

работниками более 1 месяца.

     Достоверность представленных данных гарантирую.

     К заявке прилагаются следующие документы на листах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__" _____ 20__ года _____________/_____________/_________________________

                     (должность)    (подпись      (Фамилия Имя Отчество)

                                                       руководителя)

     М.П.