Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Министерства
труда и социальной защиты
Алтайского края

                              В КГКУ "Управление  социальной  защиты

                              населения по _________________________

                                              (городскому округу

                              ______________________________________

                              и (или) муниципальному району (округу)

                              ______________________________________

                                             (адрес)

                              от ___________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              _______._______._______ года рождения,

                              проживающего (проживающей) по  адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              паспорт ___________ N  _______________

                              выдан ________________________________

                                       (когда и кем выдан паспорт)

                              СНИЛС ________________________________

                               (указывается по инициативе заявителя)

                              Контактные данные: ___________________

                                                 (мобильный телефон)

                              ______________________________________

                                (электронная почта - при наличии)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить    ежемесячную   денежную выплату   в   соответствии

с законом Алтайского края от 31.12.2004  N 77-ЗС "О мерах социальной

поддержки отдельных  категорий   граждан, работающих  и  проживающих

в сельской местности".

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество листов
1
...

Правильность представленных сведений подтверждаю ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Обязуюсь в 14-дневный срок извещать  КГКУ   "Управление   социальной

защиты населения по _______________________________________________"

                       (городскому округу и (или) муниципальному

                                       району (округу)

об обстоятельствах:

изменение места жительства (выбытие  на  постоянное место жительства

за пределы района, города);

получение  ежемесячной   денежной   выплаты   по   другому льготному

основанию;

иной: _____________________________________________________________.

На обработку представленных в заявлении   и  документах персональных

данных, полученных в рамках предоставления настоящей государственной

услуги, путем   их   сбора,   систематизации, накопления,  хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, передачи (а именно

предоставления и доступа)  с  целью назначения и выплаты ежемесячной

денежной   выплаты   в   порядке,   установленном  законодательством

Российской Федерации  и  Алтайского   края,   согласен   (согласна).

Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их

в электронные базы  данных, включения  в  списки (реестры), отчетные

формы. Я   не   возражаю   против обмена (приема, передачи, а именно

предоставления и доступа)   моими   персональными данными с органами

и организациями,   имеющими   сведения,   необходимые для назначения

ежемесячной денежной выплаты.

Настоящее   согласие  действует  в  течение  5 лет после прекращения

оказания мне мер социальной поддержки.  По  истечении срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего   согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ    "О    персональных    данных",

осуществляется на основании заявления,  поданного в КГКУ "Управление

социальной защиты населения по _____________________________________

__________________________________________________________________".

     (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату  (отметить  выбранный

вариант галочкой):

	на мой личный счет, открытый в банке
	через организации федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________

     (указать реквизиты счета, открытого в банке, заполняется

         в случае выбора способа получения на счет в банке)

уведомление о назначении ежемесячной денежной выплаты направить на адрес электронной почты

"___" _________ 20____ г.          _________________________________

                                         (подпись заявителя)

Расписку-уведомление получил (получила)

"___" _________ 20____ г.          _________________________________

                                         (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"___" _________ 20____ г. Регистрационный N ________________________

Специалист МФЦ    ___________________  _____________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

в управлении:

"___" _________ 20____ г. Регистрационный N ________________________

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления _______________  _____________________________

                         (подпись)         (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и  документы  для  назначения ежемесячной денежной выплаты

приняты от _________________________________________________________

на _____ листах "___" ______ 20____ г. Регистрационный N ___________

____________________________________________________________________

     (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста

                   управления, МФЦ - нужное указать)

Памятка

1. Получатель   ежемесячной денежной   выплаты  в  случае  изменения

обстоятельств,   влияющих   на   предоставление ежемесячной денежной

выплаты  (изменение   места   жительства,   установление ежемесячной

денежной выплаты   по   другому   основанию),   обязан  своевременно

проинформировать КГКУ "Управление социальной   защиты   населения по

__________________________________________________________________",

     (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

представив   подтверждающие   документы   в   течение 14 дней  после

наступления этих событий.

2. Получатель ежемесячной денежной выплаты несет ответственность  за

полноту и достоверность сведений,   содержащихся   в  представленных

документах. В случае выявления  недостоверности   указанных сведений

теряется право на получение ежемесячной денежной выплаты.