Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Министерства
труда и социальной защиты
Алтайского края

                              В КГКУ "Управление  социальной  защиты

                              населения по _________________________

                                              (городскому округу

                              ______________________________________

                              и (или) муниципальному району (округу)

                              ______________________________________

                                             (адрес)

                              от ___________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              _______._______._______ года рождения,

                              проживающего (проживающей) по  адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              паспорт ___________ N  _______________

                              выдан ________________________________

                                       (когда и кем выдан паспорт)

                              СНИЛС ________________________________

                               (указывается по инициативе заявителя)

                              Контактные данные: ___________________

                                                 (мобильный телефон)

                              ______________________________________

                                (электронная почта - при наличии)

Заявление
о назначении денежной компенсации расходов

Прошу назначить  как  реабилитированному  лицу компенсацию расходов,

связанных (отметить выбранный вариант галочкой):

	с проездом междугородным транспортом в пределах территории Российской Федерации один раз в год (туда и обратно)
	с установкой квартирного телефона

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество листов
1
...

Правильность представленных сведений подтверждаю ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Обязуюсь в 14-дневный срок извещать  КГКУ   "Управление   социальной

защиты населения по _______________________________________________"

                       (городскому округу и (или) муниципальному

                                       району (округу)

об обстоятельствах:

изменение места жительства (выбытие  на  постоянное место жительства

за пределы района, города);

получение  ежемесячной   денежной   выплаты   по   другому льготному

основанию.

На обработку представленных в  заявлении  и  документах персональных

данных, полученных в рамках предоставления настоящей государственной

услуги, путем   их  сбора,   систематизации,   накопления, хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, передачи (а именно

предоставления и доступа) с целью назначения и выплаты компенсации в

порядке,   установленном   законодательством   Российской  Федерации

и Алтайского края, согласен (согласна).   Разрешаю обработку   своих

персональных данных  посредством  внесения  их  в  электронные  базы

данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не  возражаю

против обмена (приема, передачи, а именно предоставления и  доступа)

моими персональными данными с  органами  и  организациями,  имеющими

сведения, необходимые для назначения денежной компенсации расходов.

Настоящее   согласие  действует  в  течение 5 лет после  прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока   действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего   согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от    27.07.2006 N 152-ФЗ    "О  персональных    данных",

осуществляется на основании заявления, поданного в КГКУ  "Управление

социальной защиты населения по _____________________________________

__________________________________________________________________".

    (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

Прошу перечислять денежную компенсацию расходов (отметить  выбранный

вариант галочкой):

	на мой личный счет, открытый в банке
	через организации федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________

     (указать реквизиты счета, открытого в банке, заполняется

         в случае выбора способа получения на счет в банке)

уведомление о назначении ежемесячной денежной выплаты направить на адрес электронной почты

"___" _________ 20____ г.          _________________________________

                                         (подпись заявителя)

Расписку-уведомление получил (получила)

"___" _________ 20____ г.          _________________________________

                                         (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"___" _________ 20____ г. Регистрационный N ________________________

Специалист МФЦ    ___________________  _____________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

в управлении:

"___" _________ 20____ г. Регистрационный N ________________________

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления _______________  _____________________________

                         (подпись)         (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы  для  назначения денежной компенсации расходов

приняты от _________________________________________________________

на ____ листах "___" ______ 20____ г. Регистрационный N ____________

____________________________________________________________________

    (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста

                  управления, МФЦ - нужное указать)

Памятка

1. Получатель   ежемесячной   денежной   выплаты в случае  изменения

оснований, влияющих  на  предоставление   мер   социальной поддержки

в виде денежной   компенсации расходов  (изменение места жительства,

установление ежемесячной   денежной   выплаты по другому основанию),

обязан своевременно   проинформировать   КГКУ "Управление социальной

защиты населения по ______________________________________________",

                       (городскому округу и (или) муниципальному

                                    району (округу)

представив   подтверждающие  документы  в  течение    14 дней  после

наступления этих событий.

2. Получатель денежной компенсации расходов несет ответственность за

полноту и достоверность сведений,   содержащихся  в   представленных

документах. В случае выявления недостоверности  указанных   сведений

теряется право на получение денежной компенсации расходов.