Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Министерства
труда и социальной защиты
Алтайского края

                              В КГКУ "Управление  социальной  защиты

                              населения по _________________________

                                              (городскому округу

                              ______________________________________

                              и (или) муниципальному району (округу)

                              ______________________________________

                                             (адрес)

                              от ___________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              _______._______._______ года рождения,

                              проживающего (проживающей) по  адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              паспорт ___________ N  _______________

                              выдан ________________________________

                                       (когда и кем выдан паспорт)

                              СНИЛС ________________________________

                               (указывается по инициативе заявителя)

                              Контактные данные: ___________________

                                                 (мобильный телефон)

                              ______________________________________

                                (электронная почта - при наличии)

Заявление
о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной выплаты

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по  категории (отметить

выбранный вариант галочкой):

	ветеран труда
	ветеран труда Алтайского края
	труженик тыла
	реабилитированное лицо
	лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий
	ветеран труда Алтайского края, выбывший за пределы Алтайского края

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество листов
1
...

Правильность представленных сведений подтверждаю ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Обязуюсь в 14-дневный  срок извещать КГКУ   "Управление   социальной

защиты населения по _______________________________________________"

                       (городскому округу и (или) муниципальному

                                     району (округу)

об обстоятельствах:

изменение места жительства (выбытие  на  постоянное место жительства

за пределы района, города);

получение   ежемесячной   денежной   выплаты  по  другому  льготному

основанию.

На обработку представленных в  заявлении  и  документах персональных

данных, полученных в рамках предоставления настоящей государственной

услуги, путем   их   сбора,    систематизации, накопления, хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, передачи (а именно

предоставления и доступа) с целью назначения и  выплаты  ежемесячной

денежной выплаты   в  порядке,    установленном    законодательством

Российской   Федерации   и   Алтайского края,   согласен (согласна).

Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их

в электронные базы данных, включения в списки (реестры),    отчетные

формы. Я  не  возражаю  против  обмена (приема, передачи,  а  именно

предоставления и доступа)   моими   персональными данными с органами

и организациями,   имеющими   сведения,   необходимые для назначения

ежемесячной денежной выплаты.

Настоящее согласие   действует  в  течение  5 лет  после прекращения

оказания мне мер социальной поддержки.  По  истечении срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия   в   случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от   27.07.2006 N 152-ФЗ     "О   персональных   данных",

осуществляется на основании заявления, поданного в КГКУ  "Управление

социальной защиты населения по _____________________________________

__________________________________________________________________".

    (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату  (отметить  выбранный

вариант галочкой):

	на мой личный счет, открытый в банке
	через организации федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________

     (указать реквизиты счета, открытого в банке, заполняется

         в случае выбора способа получения на счет в банке)

уведомление о назначении ежемесячной денежной выплаты направить на адрес электронной почты

"___" _________ 20____ г.          _________________________________

                                         (подпись заявителя)

Расписку-уведомление получил (получила)

"___" _________ 20____ г.          _________________________________

                                         (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"___" _________ 20____ г. Регистрационный N ________________________

Специалист МФЦ    ___________________  _____________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

в управлении:

"___" _________ 20____ г. Регистрационный N ________________________

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления _______________  _____________________________

                         (подпись)         (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы  для  назначения  ежемесячной денежной выплаты

приняты от _________________________________________________________

на _____ листах "____" ________ 20___ г. Регистрационный N _________

____________________________________________________________________

     (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста

                 управления, МФЦ - нужное указать)

Памятка

При изменении   места   жительства   или   места пребывания, а также

при  получении ежемесячной денежной  выплаты по  другому   льготному

основанию заявитель (его представитель) обязан   сообщить управлению

социальной защиты    населения    об    указанных    обстоятельствах

в 14-дневный срок с момента их наступления.

Получатель ежемесячной денежной выплаты    несет     ответственность

за полноту и достоверность сведений, содержащихся  в  представленных

документах. В   случае  выявления недостоверности указанных сведений

теряется право на получение ежемесячной денежной выплаты.