Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Министерства
труда и социальной защиты
Алтайского края

                              В КГКУ "Управление  социальной  защиты

                              населения по _________________________

                                              (городскому округу

                              ______________________________________

                              и (или) муниципальному району (округу)

                              ______________________________________

                                             (адрес)

                              от ___________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              _______._______._______ года рождения,

                              проживающего (проживающей) по  адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              паспорт ___________ N  _______________

                              выдан ________________________________

                                       (когда и кем выдан паспорт)

                              СНИЛС ________________________________

                               (указывается по инициативе заявителя)

                              Контактные данные: ___________________

                                                 (мобильный телефон)

                              ______________________________________

                                (электронная почта - при наличии)

Заявление
о выдаче свидетельства о праве на меры социальной поддержки, установленные для жертв политических репрессий

Прошу выдать мне свидетельство _____________________________________

(реабилитированного      лица/лица,      признанного    пострадавшим

от политических репрессий, нужное указать).

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество листов
1
...

Правильность представленных сведений подтверждаю ___________________

                                                 (подпись заявителя)

На обработку представленных в  заявлении  и  документах персональных

данных, полученных в рамках предоставления настоящей государственной

услуги, путем   их   сбора,    систематизации, накопления, хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, передачи (а именно

предоставления и доступа) с целью назначения и  выплаты  ежемесячной

денежной выплаты   в  порядке,    установленном    законодательством

Российской   Федерации   и   Алтайского края,   согласен (согласна).

Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их

в электронные базы данных, включения в списки (реестры),    отчетные

формы. Я  не  возражаю  против  обмена (приема, передачи,  а  именно

предоставления и доступа)   моими   персональными данными с органами

и организациями,   имеющими   сведения,   необходимые для назначения

ежемесячной денежной выплаты.

Настоящее согласие   действует  в  течение  5 лет  после прекращения

оказания мне мер социальной поддержки.  По  истечении срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия   в   случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от   27.07.2006 N 152-ФЗ     "О   персональных   данных",

осуществляется на основании заявления, поданного в КГКУ  "Управление

социальной защиты населения по _____________________________________

__________________________________________________________________".

    (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

"___" _________ 20____ г.          _________________________________

                                         (подпись заявителя)

Расписку-уведомление получил (получила)

"___" _________ 20____ г.          _________________________________

                                         (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"___" _________ 20____ г. Регистрационный N ________________________

Специалист МФЦ    ___________________  _____________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

в управлении:

"___" _________ 20____ г. Регистрационный N ________________________

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления _______________  _____________________________

                         (подпись)         (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы   для   выдачи свидетельства о праве на меры

социальной   поддержки,   установленные   для   жертв   политических

репрессий, приняты от ______________________________________________

____________________________________________________________________

на ____ листах "___" _______ 20___ г. Регистрационный N ____________

____________________________________________________________________

    (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста

                  управления, МФЦ - нужное указать)