Приложение N 7. Территориальный регистр пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, нуждающихся в применении генно-инженерных биофармацевтических препаратов

Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 21.07.2022 г. N 1645-п

                                 Форма

    Территориальный регистр пациентов с тяжелой бронхиальной астмой,

нуждающихся в применении генно-инженерных биофармацевтических препаратов

Ф.И.О. пациента_________________________________________________________

Дата рождения _______________ Телефон ___________ E-mail: _______________

Место жительства (по прописке/фактическое) ______________________________

Медицинская организация, к которой прикреплен пациент ___________________

Адрес ___________________________________________________________________

ФИО врача _______________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

E-mail ____________________

Род занятий, профессия _________________________

Группа инвалидности _______ Дата визита ______ Дата следующего визита____

Аллергологический анамнез _______________________________________________

Контакт с аллергенами ___________________________________________________

Элиминация аллергенов/триггеров (да/нет, эффект элиминации) _____________

Курение, в том числе пассивное (количество пачка-лет)________ Дата отказа

______________

Профессиональная вредность (вид, длительность экспозиции) _______________

Лекарственная непереносимость/гиперчувствительность _____________________

Регистрация нежелательных явлений _______________________________________

Текущий объем терапии ___________________________________________________

Техника ингаляций, приверженность терапии _______________________________

ГКС-зависимость (указать поддерживающую дозу, продолжительность приема)

_________________________________________________________________________

Применение      моноклональных      антител:  МНН  ГИБП,  дата  начала  и

окончания таргетной терапии, по какой КСГ, сроки и КС Г инициации _______

Аллерген-специфическая иммунотерапия (указать лечебные аллергены,   схему

АСИТ и эффективность) ___________________________________________________

Фадиатоп ______ Общий IgE __________ дата _________ Масса тела __________

Immunocap (специфические IgE) _______________________ дата ______________

Кожные тесты с аллергенами __________________________ дата ______________

Общий анализ крови _________________ мочи ___________ дата ______________

ЭКГ _________________________________________________ дата ______________

Рентгенография (КТ) ОГК _____________________________ дата ______________

Костная денситометрия

_________________________________________________________________________

ОФВ1 _______ ФЖЕЛ _______ ОФВ1/ФЖЕЛ _______ БДТ _______ дата

Кал на яйца

гельминтов __________________________________________ дата ______________

Клинический диагноз: фенотип __________________ степень тяжести

ступень терапии _______ уровень контроля ________ сенсибилизация/аллергия

_________________________________________________________________________

Код основного диагноза по МКБ-10 _____________________

Сопутствующая      профильная       патология:    аллергический    ринит,

конъюнктивит,  поллиноз,  атопический  дерматит, хр. риносинусит, полипоз

носа и т.п. _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующая прочая патология __________________________________________

План ведения пациента ___________________________________________________

Технология: дневной стационар, круглосуточный стационар, режим ожидания

_________________________________________________________________________

Код КСГ ________ МНН ГИБП _______________________________________________

Торговое наименование ГИБП ______________________________________________

Доза ГИБП на один случай, мг _______ Дата начала лечения ГИБП ___________

Дата окончания лечения ГИБП _____________ Нежелательное побочное действие

ГИБП, регистрация _______________________________________________________

МО, в котором будет проводиться лечение ГИБП (наименование и код МО)

_________________________________________________________________________

Эффективность лечения ГИБП:

Число      тяжелых     обострений,  потребовавших  приема  системных  ГКС

(увеличения  дозы),  за  последний год, предшествовавший началу таргетной

терапии: ________________________________________________________________

Число      тяжелых     обострений,  потребовавших  приема  системных  ГКС

(увеличения дозы), в год, на фоне таргетной терапии: ____________________

ACT/ACQ5 до _____ через 4 мес. _______ через 6 мес. _______________ через

год _________ AQLQ до _________ через 4 мес. ____ через 6 мес. ____ через

12 мес. _________ через 18 мес. ______  через 24 мес. _________

ОФВ1 до _________ через 4 мес. _______ через 6 мес. _______ через 18 мес.

________ через 24 мес. ________

МНН, доза ИГКС до _______ через 4 мес. _______ через 6 мес. ____ через 18

мес. _______ через 24 мес. ________

МНН, доза СГКС до ________ через 4 мес. ______ через 6 мес. ____ через 18

мес. _______ через 24 мес. _______

Уровень FeNO до ________ через 4 мес. ______ через 6 мес. ______ через 18

мес. _______ через 24 мес. _______

Абсолютное число эозинофилов крови и/или мокроты до _____________ через 4

мес. ______ через 6 мес._____ через 18 мес. ______ через 24 мес. ________

Дата включения в регистр __________ дата исключения из регистра _________

Комментарии _____________________________________________________________