Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 21.07.2022 г. N 1645-п
Форма
Территориальный регистр пациентов с хронической спонтанной/идиопатической
крапивницей, ангиоотеками, нуждающихся в применении генно-инженерных
биофармацевтических препаратов
Ф.И.О. пациента
_________________________________________________________________________
Дата рождения _______________ Телефон ___________ E-mail: _______________
Место жительства (по прописке/фактическое)
_________________________________________________________________________
Медицинская организация, к которой прикреплен пациент ___________________
Адрес ___________________________________________________________________
ФИО врача _______________________________________________________________
Контактный телефон ______________________________________________________
E-mail __________________________________________________________________
Род занятий, профессия __________________________________________________
Группа инвалидности _______ Дата визита ______ Дата следующего визита____
Аллергологический анамнез _______________________________________________
Контакт с аллергенами ___________________________________________________
Элиминация аллергенов/триггеров (да/нет, эффект элиминации) _____________
_________________________________________________________________________
Перенесенные инфекции (вирусные гепатиты, ВИЧ, хеликобактер, описторхоз,
лямблиоз, аскаридоз и др.) ______________________________________________
Заболевания ЖКТ _________________________________________________________
Заболевания щитовидной железы ___________________________________________
Курение, в том числе пассивное (количество пачка-лет) _______ Дата отказа
______________
Употребление алкоголя (доза) ____________________________________________
Профессиональная вредность (вид, длительность экспозиции) _______________
_________________________________________________________________________
Лекарственная непереносимость/гиперчувствительность
_________________________________________________________________________
Регистрация нежелательных явлений _______________________________________
Текущий объем терапии ___________________________________________________
МНН, доза, продолжительность приема неседативных антигистаминных
препаратов ______________________________________________________________
Прием ГКС (указать дозу, путь введения и продолжительность приема) ______
_________________________________________________________________________
Применение моноклональных антител: МНН ГИБП, доза, дата начала и
окончания таргетной терапии, по какой КСГ, сроки и КСГ инициации
_________________________________________________________________________
Другие препараты ________________________________________________________
Общий IgE _______ дата ___________ СРБ ______ дата ______________________
Д-димер ___________ дата _________ IgG-анти-ТПО _________ дата __________
СЗ, С4 __________ С1инг. концентр. __________ С1инг. уровень ____________
Молек.-генет. тестирование __________________________ дата ______________
Immunocap (специфические IgE) _______________________ дата ______________
Кожные тесты с аллергенами __________________________ дата ______________
Тест с аутологичной сывороткой ______________________ дата ______________
Общий анализ крови _________________ мочи ___________ дата ______________
ЭКГ _________________________________________________ дата ______________
Рентгенография (КТ) ОГК _____________________________ дата ______________
Кал на яйца гельминтов ______________________________ дата ______________
Другие исследования _________________________________ дата ______________
Клинический диагноз: L50.1 фенотип _____________________. степень тяжести
(UAS7) _____ уровень контроля (UCT) ___ наличие и локализация ангиоотеков
(AAS) _________ сенсибилизация/аллергия _________________________________
рецидив (какой по счету курс ГИБП) ______________________________________
Сопутствующая профильная патология: атопический дерматит,
бронхиальная астма, аллергический ринит, конъюнктивит, поллиноз,
полипозный риносинусит, хр. риносинусит и т.п. __________________________
Сопутствующая прочая патология __________________________________________
План ведения пациента ___________________________________________________
Технология: дневной стационар, круглосуточный стационар, режим ожидания
_________________________________________________________________________
Дата начала лечения ГИБП
Код КСГ ________ МНН ГИБП _______________________________________________
Торговое наименование ГИБП ______________________________________________
Доза ГИБП на один случай, мг _________ Дата начала лечения ГИБП _________
Дата окончания лечения ГИБП _____________ Нежелательное побочное действие
ГИБП, регистрация _______________________________________________________
МО, в котором будет проводиться лечение ГИБП (наименование и код МО)
_________________________________________________________________________
Эффективность лечения ГИБП (UAS7, UCT, AAS, АЕСТ, качество жизни) через
4 мес., 6 мес., 12 мес., 18 мес., 24 мес.: ______________________________
Дата включения в регистр ________ дата исключения из регистра ___________
Комментарии _____________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.