Приложение N 6. Территориальный регистр больных первичными иммунодефицитами

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 21.07.2022 г. N 1645-п

                                 Форма

       Территориальный регистр больных первичными иммунодефицитами

Ф. И. О. пациента _______________________________________________________

Дата рождения _____________________ Возраст ___________ Пол _____________

Место жительства (по прописке/фактическое) ______________________________

Контактный телефон

_________________________________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Медицинская организация, к которой прикреплен пациент ___________________

Адрес ___________________________________________________________________

ФИО врача _______________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

     ДИАГНОЗ

Антительные дефекты

_________________________________________________________________________

Т-клеточные и комбинированные иммунодефициты

_________________________________________________________________________

Дефект фагоцитоза

_________________________________________________________________________

Дефект системы комплемента

_________________________________________________________________________

Другие иммунодефициты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Возраст начала заболевания

_________________________________________________________________________

Возраст постановки диагноза

_________________________________________________________________________

Семейный анамнез (генеалогическое древо) ________________________________

     КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

а) инфекционные: острые, хронические; какие, с какого возраста

кожа и слизистые

_________________________________________________________________________

ЛОР-органы

_________________________________________________________________________

бронхолегочные

_________________________________________________________________________

ЖКТ

_________________________________________________________________________

другие

_________________________________________________________________________

б) неинфекционные          да            нет

гипоплазия миндалин _____________________________________________________

гипоплазия лимфоузлов ___________________________________________________

лимфоаденопатия

_________________________________________________________________________

гепатомегалия

_________________________________________________________________________

спленомегалия

_________________________________________________________________________

мальабсорбция

_________________________________________________________________________

алопеция

_________________________________________________________________________

Аутоиммунные проявления:

НЯК

_________________________________________________________________________

болезнь Крона

_________________________________________________________________________

артрит

_________________________________________________________________________

васкулит

_________________________________________________________________________

склерозирующий холангит

_________________________________________________________________________

дерматомиозитоподобный синдром

_________________________________________________________________________

нефрит

_________________________________________________________________________

злокачественные новообразования

Гемоцитопении: нейтропения, анемия, тромбоцитопения, с какого возраста

___________________

хроническая гемолитическая

_________________________________________________________________________

спорадическая, иммунная

_________________________________________________________________________

связь гемоцитопении с инфекцией        да          нет

другие клинические проявления

_________________________________________________________________________

         ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС НА МОМЕНТ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

Иммуноглобулины IgA _____ mg/dl     IgG _______ mg/dl

                IgM _____ mg/dl     IgE _______ kE/dl

Фенотип лимфоцитов

маркеры	процентное содержание	абсолютное значение	маркеры	процентное содержание	абсолютное значение
CD3			CD19
CD4			CD20
CD8			CD21
CD4/CD8			CD40L
CDlla			CD45
CD lib			CD56
CD16			HLA-DR
CD18			IFN-гаммаR

Компоненты комплемента (если изменены, то какие, концентрация)

_________________________________________________________________________

     ТЕ