Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 27.07.2022 N 2236-р

  Заявление принято            В администрацию ________________________

  "____" ________ 20____                       района Санкт-Петербурга

  _____ час. _____ мин.        от _____________________________________

  зарегистрировано под                (Фамилия, имя, отчество<*>)

  N ____________               Дата рождения:__________________________

  Специалист:                  Зарегистрированного(ой) по адресу: _____

  ______________________       ________________________________________

  ______________________       ________________________________________

  (расшифровка подписи)        Номер телефона: ________________________

                               Адрес электронной почты: _______________

                               Документ, удостоверяющий личность ______

                               ________________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                               ________________________________________

                               ________________________________________

                               СНИЛС ребенка __________________________

                                                (указывается по

                                               желанию заявителя)

                               Сведения  о   представителе  (в   случае

                               подачи заявления представителем) _______

                               ________________________________________

                                        (Фамилия, имя,

                                  отчество<*> представителя)

                               ________________________________________

                               Зарегистрированного(ой) по адресу: _____

                               ________________________________________

                               ________________________________________

                               Документ,     удостоверяющий    личность

                               представителя

                               ________________________________________

                                    (наименование документа)

                               ________________________________________

                               ________________________________________

                               Документ,   удостоверяющий    полномочия

                               представителя

                               ________________________________________

                                     (дата выдачи, кем выдан)

                               ________________________________________

                                Заявление

    о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам, детям,

 оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей,

   оставшихся без попечения родителей, в сфере отдыха в виде денежной

      компенсации стоимости путевки в организацию отдыха детей и

                        молодежи и их оздоровления

     В соответствии со статьей 11 Закона Санкт-Петербурга  от  09.11.2011

N 728-132   "Социальный   кодекс   Санкт-Петербурга"   и   постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044 "О реализации главы 3

"Социальная  поддержка  детей-сирот,  детей,  оставшихся  без   попечения

родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся  без  попечения

родителей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"

прошу предоставить ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается фамилия, имя, отчество* ребенка, имеющего право на

            предоставление меры социальной поддержки)

обучающегося(ейся) в ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     наименование образовательного учреждения Санкт-Петербурга

меру   социальной   поддержки   в  виде  денежной  компенсации  стоимости

путевки в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления.

     Денежную компенсацию прошу произвести ______________________________

_________________________________________________________________________

             (указать сведения о счете в кредитной организации)

     При подаче заявления представлены документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Представленные документы после сканирования возвращены.

     Информирование о ходе  предоставления   государственной услуги прошу

осуществлять (нужное указать)**:

/-\

\-/ посредством уведомлений, направленных по электронной почте __________

/-\

\-/ посредством СМС-оповещений

/-\

\-/ посредством   всплывающих    уведомлений   в   мобильном   приложении

    "Государственные услуги в Санкт-Петербурге"

/-\

\-/ посредством уведомлений в социальных сетях

     Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:

/-\

\-/ в администрации _____________________________ района Санкт-Петербурга

/-\

\-/ в   СПб     ГКУ     "Многофункциональный     центр     предоставления

    государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ(1)) _____________

    района по адресу: ___________________________________________________

/-\

\-/ в    электронной    форме     посредством  Портала "Государственные и

    муниципальные          услуги      (функции)   в    Санкт-Петербурге"

    (далее - Портал(2))

/-\

\-/ отправить посредством почтового отправления по адресу: ______________

    _____________________________________________________________________

_______________ _________________________________________ _______________

  (подпись)          (фамилия, инициалы заявителя              (дата)

                     (представителя  заявителя))

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              (линия отреза)

                     Расписка в приеме документов

     Заявление о предоставлении меры социальной поддержки  детям-сиротам,

детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа  детей-сирот  и

детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере отдыха в виде денежной

компенсации стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и  их

оздоровления и документы

_________________________________________________________________________

                              (перечень документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________ приняты.

          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

"___" _________ 20___  __________________________________________________

     (дата)                    (зарегистрировано под N)

_______________________________________ __________ ______________________

 (должность лица, принявшего документы)  подпись)   (расшифровка подписи)

-----------------------------

     * Отчество указывается при его наличии.

     ** Заполняется при подаче заявления о предоставлении государственной

услуги посредством МФЦ либо через Портал.

     (1) Указанный    способ    получения    результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче   заявления о

предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

     (2) Указанный    способ    получения    результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче   заявления о

предоставлении государственной услуги  в  электронной  форме  посредством

Портала либо через МФЦ.

-----------------------------