Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Амурской области от 9 марта 2021 г. N 181 "Об организации обеспечения пациентов медицинскими изделиями при оказании паллиативной медицинской помощи на дому на территории Амурской области"
- Приложение N 7. Анкета о состоянии домашних условий пациента
Приложение N 7. Анкета о состоянии домашних условий пациента
Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения
от 09.03.2021 г. N 181
Анкета
о состоянии домашних условий пациента
1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента ______________
_________________________________________________________________________
2. Дата, год и место рождения ___________________________________________
3. Адрес места проживания (место регистрации, фактического проживания) __
_________________________________________________________________________
4. Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента _________
_________________________________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного представителя
_________________________________________________________________________
6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента __________
_________________________________________________________________________
7. Адрес места проживания законного представителя (место регистрации,
фактического проживания) ________________________________________________
8. Вид жилого помещения 1, в котором проживает пациент:
/-\ /-\
| | жилой дом | | часть жилого дома
\-/ \-/
/-\ /-\
| | квартира | | часть квартиры
\-/ \-/
/-\
| | комната
\-/
9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона:
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
10. Наличие домофона при входе в жилое помещение:
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
11. Доступность жилья для экстренных оперативных служб 2 (подъезд к
дому):
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
12. Сведения об энергетических ресурсах 3, имеющихся в жилом помещении:
12.1. Наличие в жилом помещении электроснабжения:
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
Розетки, подведенные к электрической сети, заземлены:
/-\ /-\ /-\
| | да | | нет | | нет сведений
\-/ \-/ \-/
Возможности использования удлинителей, соответствующих техническим
требованиям, для использования медицинского изделия на дому:
/-\ /-\ /-\
| | да | | нет | | нет сведений
\-/ \-/ \-/
Напряжения в электрической сети, достаточного для использования
медицинского изделия на дому:
/-\ /-\ /-\
| | да | | нет | | нет сведений
\-/ \-/ \-/
12.2. Наличие в жилом помещении водоснабжения:
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
/-\
| | централизованная система водоснабжения
\-/
/-\
| | нецентрализованная система водоснабжения
\-/
/-\ /-\
| | горячее водоснабжение | | холодное водоснабжение
\-/ \-/
12.3. Наличие в жилом помещении централизованного водоотведения:
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
12.4. Источники тепловой энергии в жилом помещении:
/-\
| | централизованное теплоснабжение
\-/
/-\
| | нецентрализованное теплоснабжение (указать какое) ___________________
\-/
13. Сведения об обеспечении пожарной безопасности в жилом помещении
пациента:
Соответствие жилого помещения требованиям пожарной безопасности 4:
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
Наличие пожарных огнетушителей в жилом помещении:
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
Пожарные огнетушители находятся в исправном состоянии:
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
Наличие аварийного выхода в жилом помещении:
/-\ /-\ /-\
| | да | | нет | | нет сведений
\-/ \-/ \-/
Наличие плана действий при пожаре в жилом помещении:
/-\ /-\ /-\
| | да | | нет | | нет сведений
\-/ \-/ \-/
14. В жилом помещении имеются системы кондиционирования и охлаждения
воздуха:
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
Системы кондиционирования (охлаждения) воздуха в жилом помещении:
/-\ /-\ /-\
| | кондиционер | | сплит-система | | увлажнитель воздуха
\-/ \-/ \-/
/-\
| | иное (указать) ______________________________________________________
\-/
15. В жилом помещении имеется технически исправный холодильник
(морозильная камера):
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
16. Размеры дверных проемов позволяют беспрепятственно проносить
медицинское изделие:
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
17. Сведения об обеспечении беспрепятственной доступности к медицинскому
изделию в случае его установки в жилом помещении:
/-\ /-\ /-\
| | да | | нет | | иное (указать) _________________________
\-/ \-/ \-/
18. Наличие в жилом помещении домашних животных:
/-\ /-\
| | да | | нет
\-/ \-/
вид и количество животных (если ответ "да") _____________________________
19. Наличие в жилом помещении насекомых и (или) грызунов:
/-\ /-\ /-\
| | да | | нет | | нет сведений
\-/ \-/ \-/
Пациент _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)
Законный представитель __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),
подпись)
Дата _______________
-----------------------------
1Анкета о состоянии домашних условий пациента, заполняемая и прилагаемая к заключению в случае передачи медицинского изделия для искусственной вентиляции легких и медицинских изделий, предназначенных для использования совместно с аппаратом ИВЛ, либо медицинской кровати и медицинских изделий, предназначенных для использования совместно с медицинской кроватью (далее - Анкета).
2Текст сноски не приводится
3 Текст сноски не приводится
4 Текст сноски не приводится
-----------------------------