Приложение N 8. Информированное добровольное согласие на проведение искусственной вентиляции легких на дому для пациента

Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения
от 09.03.2021 г. N 181

    Информированное добровольное согласие на проведение искусственной    

                 вентиляции легких на дому для пациента                  

     Я, _________________________________________________________________

            (ФИО одного из родителей, законных представителей пациента)

ознакомлена) с решением врачебной комиссии о возможности проведения моему

ребенку _________________________________________________________________

                          (ФИО пациента, дата рождения)

паллиативной медицинской помощи на дому

     Я  согласен(а) с тем, что на данный момент целью врачей и моей целью

является  улучшение  качества  жизни  моего  ребенка. Мне разъяснили, что

данную цель можно достичь комплексом паллиативных мероприятий.

     В  связи  с  этим, я подтверждаю свое желание и даю свое согласие на

проведение  искусственной  вентиляции  легких  моему  ребенку  в домашних

условиях.

     Я    осознаю,    что    несу   всю  юридическую  ответственность  за

осуществление  непосредственного  ухода  за  ребенком  на  дому,  включая

санацию   верхних  и  нижних  дыхательных  путей  и  уход  за  зондами  и

катетерами.

     Мне    разъяснили,   что  на  дому  мой  ребенок  будет  наблюдаться

медицинским    персоналом   (полное  название  медицинской  организации):

педиатром участковым, медицинской сестрой.

     Я  подтверждаю,  что мне разъяснили и предоставили в письменном виде

алгоритм действий на случай развития кризисных ситуаций на дому.

     Я  понимаю,  что  в  случае  отказа  аппаратуры,  в  том  числе, при

отключении    электрического    питания  сети,  повреждения  медицинского

оборудования  в  силу  различных причин и нарушения алгоритма действий по

эксплуатации и уходу за переданными медицинскими изделиями:

     могут  возникать  риски  для жизни и здоровья моего ребенка, поэтому

необходимо    связаться    с    медицинской    организацией,  оказывающей

паллиативную  медицинскую  помощь моему ребенку, или в случае затруднения

дыхания  необходимо  немедленно подключить пациента к дыханию через мешок

Амбу  и  вызвать  бригаду  скорой  медицинской  помощи для госпитализации

моего  ребенка  в ближайшую стационарную медицинскую организацию, имеющую

в  своей  структуре отделение анестезиологии-реанимации или блок (палату)

реанимации    и    интенсивной   терапии,  обеспечивающие  круглосуточное

медицинское наблюдение и лечение детей.

     На  все  вопросы,  касающиеся  здоровья  моего ребенка, я получил(а)

ответы, которые были мне полностью понятны.

     Мое  согласие  является  добровольным  и  может быть отозвано мною в

любое время.

_________________________________________________________________________

Дата "__" ___________ 20__ г.

Подписано мною в присутствии двух медицинских работников.

ФИО, подпись законного представителя пациента

ФИО, подпись лечащего врача

ФИО, подпись заведующего отделением