Приложение N 6. Заявление о предоставлении медицинского изделия при оказании паллиативной медицинской помощи на дому (рекомендуемая форма)

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения
от 09.03.2021 г. N 181

                                Заявление                                

            о предоставлении медицинского изделия при оказании           

      паллиативной медицинской помощи на дому (рекомендуемая форма)      

                                   ______________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. заявителя, адрес регистрации,

                                            телефоны для связи)

                                Заявление                                

            о предоставлении медицинского изделия при оказании            

                 паллиативной медицинской помощи на дому                 

Прошу предоставить медицинское изделие для оказания  паллиативной  помощи

на дому (перечислить) ___________________________________________________

Дополнительные сведения (при наличии): __________________________________

С  порядком  выдачи   медицинских   изделий   и   условиями   пользования

ознакомлен(а):

Приложение (копии):

_________________________________________________________________________

(паспорт, свидетельство о рождении ребенка, медицинский страховой полис,

                   удостоверение инвалида при наличии)

Пациент (законный представитель) ________________________________________

"__" _______________ 20__ г.