Приложение N 5. Заключение врачебной комиссии о необходимости передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинского изделия, предназначенного для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
от 09.03.2021 г. N 181

                            Заключение N ____                            

        врачебной комиссии ______________________________________

                           (наименование медицинской организации)

      о необходимости передачи от медицинской организации пациенту      

   (его законному представителю) медицинского изделия, предназначенного  

  для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи 

                          "__" ___________ 20__

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Дата и год рождения _____________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

Паспорт родителя/законного представителя ________________________________

_________________________________________________________________________

         (серия, номер, дата и место выдачи, код подразделения)

Свидетельство о рождении пациента _______________________________________

_________________________________________________________________________

          (серия, номер, дата и место выдачи, код подразделения)

Медицинский страховой полис _____________________________________________

                                    (серия, номер, дата выдачи)

Удостоверение инвалида (при наличии) ____________________________________

                                          (серия, номер, дата выдачи)

Наименование и адрес поликлиники, в которой наблюдается пациент

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ:

1. Клинический диагноз (Код МКБ 10):

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Осложнения ______________________________________________________________

2. Динамика течения основного заболевания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Объективный статус пациента на момент осмотра

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: (нужное подчеркнуть)

Нуждается в предоставлении медицинских изделий, при оказании паллиативной

медицинской помощи в домашних условиях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (название и количество медицинских изделий)

Не  нуждается  в  предоставлении  медицинских   изделий,   при   оказании

паллиативной медицинской помощи в домашних условиях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (обоснование отказа в предоставлении медицинского изделия при оказании

     паллиативной медицинской помощи, в т.ч. проведении искусственной

                       вентиляции легких на дому)

Председатель врачебной комиссии _______________   _______________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

Член врачебной комиссии         _______________   _______________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

Член врачебной комиссии         (подпись) (расшифровка подписи)

Печать медицинской организации