Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

В (наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления субъекта Российской Федерации, предоставляющего муниципальную услугу) от _________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне путёвку на детский отдых в организацию отдыха детей и их оздоровления для моего ребёнка (Фамилия ИО.)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

             (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребёнка

                                       к той или иной категории)

Денежные средства прошу перечислить:

На лицевой счёт N ____________________, открытый в кредитной организации (в случае предоставления выплаты).

С порядком предоставления путёвки на детский отдых в детский лагерь ознакомлен(а).

(подпись)

___________________

Результат муниципальной) услуги прошу выдать следующим способом:

посредством личного обращения в уполномоченный орган:

		в форме электронного документа;
		в форме документа на бумажном носителе;
		почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении
		(только на бумажном носителе);
		отправлением по электронной почте (в форме электронного
		документа и только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
		посредством личного обращения в многофункциональный центр
		(только на бумажном носителе);

		посредством направления через ЕПГУ (только в форме
		электронного документа);
		посредством направления через РПГУ (при наличии) (только в
		форме электронного документа).

_________________________________ (подпись)

Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а также персональных данных моего ребёнка в объёме, необходимом для предоставления муниципальной услуги.

_________________________________ (подпись)

"____" ______________20___г.            Подпись ____________________