Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

ФОРМА

В управление социальной политики

администрации города Югорска

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________

почтовый индекс и адрес, телефон, адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне путевку в организацию отдыха детей для моего ребенка ___________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и дата рождения (полностью)

Реквизиты свидетельства о рождении (паспорта): ______________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) __________________________________________________________________

Предпочтительный период отдыха: ______________________________

Предпочтительный регион отдыха:_______________________________

Предпочтительная организация отдыха детей и их оздоровления (лагерь) _________________________________ (указывается по желанию заявителя)

Предпочтительный способ доставки ребенка до места отдыха и оздоровления (авиа или ж/д) ________________________________ _____________________

Прилагаемые документы: _______________________________________

_________________________________________________________________

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

в __________________________________________________________

(указать наименование органа местного самоуправления, предоставляющего муниципальную услугу)

в МФЦ

посредством почтовой связи по адресу:__________________________________

в форме электронного документа на адрес электронной почты:______________

посредством федеральной государственной информационной системы

"Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________ _________________ _________________________

                                        (подпись)            (расшифровка подписи)