Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

ФОРМА

_________________________________

Наименование уполномоченного органа местного

самоуправления на предоставление муниципальной услуги

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________________________________________

Адрес электронной почты:

______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

___________________________________

наименование:

________________________________________________________________

серия, номер ________________________

дата выдачи: ______________________________

кем выдан:

___________________________________________________________________

код подразделения:

___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

__________________________________________

2. Представитель заявителя:

____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя: ____________________

наименование: _________________________________________________________

серия, номер__________________________

дата выдачи: ___________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Проживаю один Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг:

________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

____________________________________

наименование:

________________________________________________________________

серия, номер_________________________

дата выдачи: ____________________________

кем выдан:

___________________________________________________________________

код подразделения:

___________________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя

________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________

наименование: ____________________________________________________________

серия, номер_____________________________

дата выдачи: _________________________

кем выдан:

__________________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)

______________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________

дата_________________________

место регистрации

____________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении___________________

дата________________________

место регистрации

____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_____________________________

дата выдачи: ________________________

кем выдан:

___________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении___________________

дата________________________

место регистрации

____________________________________________________________

Степень родства

______________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер______________________________

дата выдачи: _______________________

кем выдан:

___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата                                                 Подпись заявителя__________________