Приложение N 2

Приложение N 2

Приложение N 3
к Порядку

Изменения Блока D Анкеты-опросника для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании

ЛИТЕРА ______      N ___________       ГОД __________              БЛОК Д

     1. Семейно-бытовые взаимоотношения:

      Имеется нарушение межличностных отношений в  семье  (эмоциональная

отверженность всех членов семьи, конфликты между членами семьи,  родители

(опекуны) не проявляют заботы к ребенку (опекаемому), иное ______________

________________________________________________________________________)

       Пренебрежение  нуждами  гражданина,  признаваемого  в  социальном

обслуживании   (неудовлетворительное   питание,       несоблюдение правил

предупреждения заболеваний и своевременного лечения, иное _______________

________________________________________________________________________)

      Наличие девиаций у членов семьи  или  попечителей  (злоупотребляют

алкогольными   напитками,   принимают   наркотические     вещества, ведут

аморальный образ жизни, проявляют пристрастие к азартным играм, находятся

в местах лишения свободы, иное __________________________________________

________________________________________________________________________)

      Нарушение детско-родительских отношений  (частые  конфликты  между

родителем и ребенком, полная или частичная утрата родителями контроля над

поведением ребенка, иное _______________________________________________)

      Педагогическая грамотность/безграмотность родителей  (неразвитость

родительских навыков и чувств, гиперопека или гипоопека, иное ___________

________________________________________________________________________)

     2. Коммуникативные  связи  гражданина,  признаваемого  в  социальном

обслуживании:

      Развиты

      Не развиты/утрачены, по  следующим  причинам  (подчеркнуть  и/или)

вписать): одиночество, замкнутость, неуверенность в  себе  из-за  наличия

ограничений жизнедеятельности, в том  числе  связанных  с  инвалидностью;

особенность  характера;  дезадаптации  к  новым  условиям     жизни после

завершения активной трудовой деятельности; увлечения  различными  формами

виртуального досуга (компьютерные игры,  общение  в  социальных   сетях и

пр.); иное ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Нуждаемость в  организации  досуга  гражданина,   признаваемого в

социальном обслуживании:

      не нуждается

      нуждается по следующим причинам (подчеркнуть и/или вписать):

      наличие ограничений жизнедеятельности, в  том  числе   связанных с

инвалидностью;

      недостаточность объектов  досуговой  инфраструктуры  вблизи  места

жительства;

       неприспособленность  досуговых  объектов  к  особым  потребностям

гражданина, связанным с наличием инвалидности;

      коммерциализации досуговой сферы  (недостаток  средств  на  оплату

досуговых услуг);

      неопределенность досуговых предпочтений;

      несоответствие доступных досуговых занятий склонностям,  интересам

гражданина;

      неуделение должного  внимания  родителями  развитию  положительных

досуговых интересов;

      ориентация на пассивные досуговые формы занятий;

     иное _______________________________________________________________

     4.   Социальная   адаптация   детей,   признаваемых   в   социальном

обслуживании:

     Уровень развития у несовершеннолетних коммуникативных  способностей,

необходимых для успешной интеграции в социуме:

     Высокий  Средний  Низкий 

     У несовершеннолетнего выявлены следующие проблемы (подчеркнуть и/или

вписать):   конфликтность;   замкнутость;   резкая   смена    настроения;

неуверенность в себе;  застенчивость;  обидчивость;  низкая  концентрация

внимания; несформированность либо частичная сформированность нравственных

норм и ценностей; отсутствие навыков самообслуживания, поведения в быту и

общественных местах;  нарушение  отношений  со  сверстниками;  отсутствие

ведущих  интересов;  неорганизованный  досуг;  не  развиты   творческие и

технические       способности;       низкая       самооценка;        иное

_________________________________________________________________________

     Нуждается в помощи  следующих  специалистов  (заполняется  в  случае

наличия          подтверждающего                    документа: заключение

психолого-медико-педагогической комиссии; направление врача и т.д.):

     Логопед  Психолог  Инструктор по труду  Психотерапевт 

     5. Шкала оценки наличия у гражданина расстройства адаптации,  в  том

числе вызванного смертью близкого человека

Проявления последней недели Вашей жизни	Ответы
	Никогда (0 баллов)	Редко (1 балл)	Иногда (3 балла)	Часто (5 баллов)
1. Любое напоминание об этом событии заставляло меня заново переживать всё случившееся
2. Я не мог(ла) спокойно спать по ночам
3. Некоторые вещи заставляли меня всё время думать о том, что со мной случилось
4. Я чувствовал(а) постоянное раздражение и гнев
5. Я не позволял(а) себе расстраиваться, когда думал об этом событии или что, то напоминало мне о нём
6. Я думал(а) о случившемся против своей воли
7. Мне казалось, что всего случившегося как будто бы не было на самом деле или всё, что тогда происходило, было нереальным
8. Я старался(ась) избегать всего, что напоминало мне о случившемся
9. Отдельные картины случившегося внезапно возникали в сознании
10. Я был(а) всё время напряжен(а) и сильно вздрагивал(а), если что-то внезапно пугало меня
11. Я старался(ась) не думать о случившемся
12. Я понимал(а), что меня до сих пор буквально переполняют тяжёлые переживания по поводу того, что случилось, но ничего не делал(а), чтобы их избежать
13. Я чувствовал(а) что-то вроде оцепенения, и все мои переживания по поводу случившегося были как будто парализованы
14. Я вдруг замечал(а), что действую или чувствую себя так, как будто бы всё ещё нахожусь в этой ситуации
15. Мне было трудно заснуть
16. Меня буквально захлёстывали непереносимо тяжёлые переживания, связанные с той ситуацией
17. Я старался(ась) вытеснить случившееся из памяти
18. Мне было трудно сосредоточить своё внимание на чём либо
19. Когда что-то напоминало мне о случившемся, я испытывал(а) неприятные физические ощущения - потел(а), дыхание сбивалось, начинало тошнить, учащался пульс и т.д.
20. Мне снились тяжёлые сны о том, что со мной случилось
21. Я был(а) постоянно насторожен(а) и всё время ожидал(а), что случится что то плохое
22. Я старался(ась) ни с кем не говорить о случившемся

     6. Дополнительные сведения о гражданине, признаваемом  в  социальном

обслуживании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Ответственные составители

Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
Должность		Должность
Наименование организации		Наименование организации
Контактный телефон		Контактный телефон
Электронная почта		Электронная почта
Дата составления		Дата составления
Место составления		Место составления
Место подписи		Место подписи