Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по
строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

      Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления

                          муниципальной услуги

                                    Руководителю Уполномоченного органа

                                    _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    почтовый адрес ______________________

                                    адрес электронной почты _____________

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   Вас   выдать  дубликат  акта  освидетельствования  проведения

основных   работ   по  строительству  объекта  индивидуального  жилищного

строительства / уведомления  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной

услуги (указать необходимое).

    Способ   получения   документов   (результата  муниципальной  услуги)

(отметить один вариант):

/-\

\-/ по месту нахождения Уполномоченного органа;

/-\

\-/ почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

/-\

\-/ в электронной форме посредством ____________________________________;

/-\

\-/ через МФЦ.

________________/           ____________________________________________/

   (подпись)                      (Ф.И.О. (последнее при наличии)