Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по
строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

                             Форма заявления

     о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по

     строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

 строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

                                  Руководителю Уполномоченного органа

                                  _______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                  почтовый адрес ________________________

                                  адрес электронной почты _______________

                                  телефон _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по

     строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

 строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

1	Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
2.	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1.	Серия и номер
2.2.	Дата выдачи
2.3.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
3.	Сведения о земельном участке
3.1.	Кадастровый номер земельного участка
3.2.	Адрес земельного участка
4.	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
4.1.	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
4.2.	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства
5	Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции)
5.1.	Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию)/ уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке)
5.2.	Номер документа
5.3.	Дата выдачи документа
5.4.	Наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, направившего уведомление или выдавшего разрешение на строительство
5.5.	Вид проведенных работ (строительство или реконструкция)
5.6.	Площадь объекта до реконструкции
5.7.	Площадь объекта после реконструкции
5.8.	Виды произведенных работ
5.9.	Основные материалы

     К заявлению прилагаются следующие документы: ______________________.

                            (указывается перечень прилагаемых документов)

    Способ   получения   документов   (результата  муниципальной  услуги)

(отметить один вариант):

/-\

\-/ через МФЦ;

/-\

\-/ по месту нахождения Уполномоченного органа;

/-\

\-/ почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

/-\

\-/ в электронной форме посредством ____________________________________.

________________/                     __________________________________/

   (подпись)                            (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___" __________ 20__ г.