Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет"

                             Форма заявления

    о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

                                      Руководителю ______________________

                                                (наименование учреждения)

                                      ___________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя учреждения)

                                      ___________________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                      адрес электронной почты ___________

                                      ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  Вас  выдать  дубликат  результата предоставления муниципальной

услуги  "Выдача разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста

шестнадцати лет"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дубликат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

    вручить мне лично

    направить заказным письмом по адресу: _______________________________

    направить по электронной почте, e-mail: _____________________________

"___" ____________ 20___ г.

 (дата подачи заявления)

______________________/                      ____________________________

  (подпись заявителя)                            (расшифровка подписи)