Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет"

                                      Главе города Ноябрьска

                                      ___________________________________

                                                   (ф.и.о.)

                                      от ________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество - полностью)

                                      __________________________________,

                                      проживающей (его) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (почтовый адрес: индекс, город,

                                                      мкр., ул., д., кв.)

                                      тел.: _____________________________

                                      паспорт ___________________________

                                                     (номер, серия)

                                      ___________________________________

                                         (дата выдачи, где и кем выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать разрешение на вступление в брак с гражданином __________

___________________________________________________________________ г.р.,

до  достижения совершеннолетия, в связи с наличием следующей уважительной

причины:

_________________________________________________________________________

                     (указать уважительную причину)

________________________________________________________________________.

    Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая принятие

решений  на  их  основе  органом, предоставляющим муниципальную услугу, в

целях предоставления муниципальной услуги.

    Настоящим  подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся

к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже,

достоверны.   Документы  (копии  документов),  приложенные  к  заявлению,

соответствуют  требованиям,  установленным  законодательством  Российской

Федерации,  на момент представления заявления эти документы действительны

и содержат достоверные сведения.

    Даю   свое   согласие   на   участие  в  опросе  по  оценке  качества

предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: __________________.

Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):

    по месту нахождения Уполномоченного органа;

    почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

    в электронной форме, в том числе на адрес электронной почты _________

"___" ______________ 20__ г.      ________________(_____________________)

                                      (подпись)           (Ф.И.О.)