Приложение N 3. Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в собственности
муниципального образования город
Ноябрьск или государственная
собственность на которые не разграничена,
расположенных в границах муниципального
образования город Ноябрьск, без
предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитут"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

    О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                    Руководителю Уполномоченного органа

                                    _____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    почтовый адрес ______________________

                                    адрес электронной почты _____________

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу Вас выдать дубликат решения о выдаче разрешения ___________ или

решения   об   отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  (указать

необходимое) ________________.

    Способ   получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/-\

\-/ через МФЦ;

/-\

\-/ по месту нахождения Уполномоченного органа;

/-\

\-/ почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

/-\

\-/ в электронной форме посредством ___________________________________.

    ________________/         _________________________________________/

        (подпись)                  (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___" __________ 20__ г.