Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка,
находящихся в собственности
муниципального образования город
Ноябрьск или государственная
собственность на которые не разграничена,
расположенных в границах муниципального
образования город Ноябрьск, без
предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитут"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                             Руководителю Уполномоченного органа

                             ____________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             от _________________________________________

                             почтовый адрес _____________________________

                             реквизиты документа удостоверяющего личность

                             ____________________________________________

                             адрес электронной почты ____________________

                             телефон ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или  земельного

участка (части земельного участка):

    - кадастровый номер земельного участка _____________________________;

    (указывается   в   случае,   если   планируется  использование  всего

земельного участка или его части);

    - предполагаемая цель использования земель или земельного участка

________________________________________________________________________;

       (в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса

                          Российской Федерации)

    - срок использования земель или земельного участка _________________;

(в  пределах  сроков,  установленных  пунктом  1  статьи 39.34 Земельного

кодекса Российской Федерации)

    - почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для  связи  с

заявителем _____________________________________________________________;

    в   случае   необходимости  указывается  информация  о  необходимости

осуществления  рубок  деревьев,  кустарников,  расположенных  в  границах

земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель

населенных   пунктов,   предоставленных   для   обеспечения   обороны   и

безопасности,   земель  промышленности,  энергетики,  транспорта,  связи,

радиовещания,    телевидения,   информатики,   земель   для   обеспечения

космической  деятельности,  земель  обороны,  безопасности и земель иного

специального  назначения  (за  исключением  земель,  указанных в пункте 3

части  2  статьи  23  Лесного  кодекса Российской Федерации), в отношении

которых подано заявление.

    Приложение:

_________________________________________________________________________

    Способ   получения   документов   (результата  муниципальной  услуги)

(отметить один вариант):

    Способ   получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/-\

\-/ через МФЦ;

/-\

\-/ по месту нахождения Уполномоченного органа;

/-\

\-/ почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

/-\

\-/ в электронной форме посредством ___________________________________.

    ________________/         _________________________________________/

        (подпись)                  (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"___" __________ 20__ г.