Приложение N 4. Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска
муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение
или нежилого помещения
в жилое помещение"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                          МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                  Руководителю Уполномоченного органа

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                  почтовый адрес ________________________

                                  адрес электронной почты _______________

                                  телефон _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  Вас  выдать дубликат уведомления о переводе жилого помещения в

нежилое  помещение  или  нежилого  помещения  в  жилое помещение (указать

необходимое).

    Способ   получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/-\

\-/ по месту нахождения Уполномоченного органа;

/-\

\-/ почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

/-\

\-/ в электронной форме посредством ____________________________________,

/-\

\-/ через МФЦ.

_______________/                        _________________________________/

   (подпись)                             (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"____" ______________ 20__ г.