Приложение N 1. Форма заявления о переводе жилого помещения в нежилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение или
нежилого помещения
в жилое помещение"

                             Форма заявления

             о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                            В ___________________________________________

                            (указать наименование уполномоченного органа)

                            от * ________________________________________

                                 (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                            _____________________________________________

                           (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                            _____________________________________________

                                 (реквизиты документа, на основании

                                    которых представляет интересы)

                            _____________________________________________

                         (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

                            почтовый адрес: _____________________________

                            контактный телефон __________________________

                            адрес электронной почты: ____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  перевести  жилое помещение в нежилое помещение, общей площадью

______________ кв. м, находящееся по адресу: ____________________________

______________________________ в целях использования помещения в качестве

_________________________________________________________________________

                      (вид использования помещения)

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) __________________________________________________________________

    2) __________________________________________________________________

    3) __________________________________________________________________

    4) __________________________________________________________________

    5) __________________________________________________________________

    Способ   получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/-\

\-/ по месту нахождения Уполномоченного органа;

/-\

\-/ почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

/-\

\-/ в электронной форме посредством ____________________________________,

/-\

\-/ через МФЦ.

_____ _______________ 20____ г.

______________/ ________________________________________________________/

  (подпись)               (Ф.И.О. (последнее при наличии)

__________________20_ г. ________________________________________________

          (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

-----------------------------

* Указывается:

собственник жилого помещения;

собственники  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и

более  лиц (если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочены в

установленном порядке представлять их интересы);

для   физических   лиц:  фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты  документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона;

для представителя физического лица: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для  юридических  лиц: наименование, организационно-правовая форма, адрес

места   нахождения,   номер   телефона,   фамилия,  имя,  отчество  лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.