Приложение N 2. Форма заявления о выдаче дубликата результата предоставления Муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Присвоение адреса объекту адресации,
изменение и аннулирование такого адреса"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

                          МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                     Руководителю Уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                     почтовый адрес _____________________

                                     адрес электронной почты ____________

                                     телефон ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  Вас  выдать  дубликат  решения  о присвоении объекту адресации

адреса  или  аннулировании  его  адреса  или  решения  об отказе (указать

необходимое).

    Способ   получения   документов   (результата  муниципальной  услуги)

(отметить один вариант):

/-\ по месту нахождения Уполномоченного органа;

\-/

/-\ почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

\-/

/-\ в электронной форме посредством ____________________________________;

\-/

/-\ через МФЦ.

\-/

________________/      _________________________________________________/

   (подпись)                   (Ф.И.О. (последнее при наличии)