Приложение N 2. Информация о намерении использовать специально отведенное место для проведения публичного мероприятия

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Исполнение полномочий и обязанностей
органа местного самоуправления при
организации и проведении
публичных мероприятий"

                                  ФОРМА

     ИНФОРМАЦИИ О НАМЕРЕНИИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ СПЕЦИАЛЬНО ОТВЕДЕННОЕ МЕСТО

                  ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПУБЛИЧНОГО МЕРОПРИЯТИЯ

                          НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ

                          (для юридических лиц)

                                  Главе города Ноябрьска

                                  _______________________________________

                                                  (ФИО)

                                  от ____________________________________

                                  почтовый адрес ________________________

                                  адрес электронной почты _______________

                                  телефон _______________________________

     Информация о намерении использовать специально отведенное место

                  для проведения публичного мероприятия

Адрес и вид специально отведенного места для проведения публичного

мероприятия _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель публичного мероприятия: ____________________________________________

Форма публичного мероприятия: ___________________________________________

Предполагаемое количество участников публичного мероприятия: ____________

Дата, время начала и окончания публичного мероприятия: __________________

Фамилия,   имя,   отчество   либо  наименование  организатора  публичного

мероприятия,  сведения о его месте жительства или пребывания либо о месте

нахождения и номера контактных телефонов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилии,  имена  и  отчества лиц, уполномоченных организатором публичного

мероприятия   выполнять   распорядительные   функции   по  организации  и

проведению публичного мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Форма и методы обеспечения организатором публичного мероприятия

общественного порядка: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    К уведомлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

       (указывается перечень прилагаемых документов, при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Способ   получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

    _____по месту нахождения Уполномоченного органа;

    _____почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

    _____в электронной форме посредством ___________________________.

Дата  представления информации о намерении использовать данное специально

отведенное место для проведения публичного мероприятия: _________________

Организатор публичного мероприятия _______________ фамилия, имя, отчество

                                     (подпись)

Уполномоченные организатором

публичного мероприятия выполнять

распорядительные функции по организации

и проведению публичного мероприятия ______________ фамилия, имя, отчество

                                     (подпись)

                                    ______________ фамилия, имя, отчество

                                     (подпись)