Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Исполнение полномочий и обязанностей
органа местного самоуправления при
организации и проведении
публичных мероприятий"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

    О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                    _____________________________________

                                               (наименование организации)

                                    от __________________________________

                                    почтовый адрес ______________________

                                    адрес электронной почты _____________

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать дубликат _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    Способ   получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

    /-\  по месту нахождения Уполномоченного органа;

    \-/

    /-\  почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

    \-/

    /-\  в электронной форме посредством ___________________________.

    \-/

________________/              _________________________________________/

   (подпись)                             (Ф.И.О. (последнее при наличии)