Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 5
к приказу
министерства здравоохранения
Ставропольского края
от 31 мая 2022 г. N 01-05/534
Рекомендуемая форма
Наименование медицинской организации ________________________
Списочное направление N ___
на исследование уровня антител классов M, G (IgM/lgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 в крови
В _________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Таблица 1
N |
Ф.И.О. (полностью) |
Дата рождения (полная) |
Домашний адрес |
Дата забора крови |
Код контингента |
мужчины |
женщины |
Дети (0 - 14) |
Подростки (15 - 17) |
Анонимно |
Результат исследования |
||
|
|
|
|
|
|
18 - 59 лет |
старше |
18 - 54 лет |
старше |
|
|
|
|
1. |
Булгакова Ирина Ивановна |
23.09.1967 |
г. Ставрополь ул. Ленина, 1, кв. 5 |
9.07 |
114 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Аноним N 4 |
10.07.1989 |
|
10.07 |
102 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
x |
x |
x |
x |
|
|
|
|
|
|
|
x |
Таблица 2
код контингента |
мужчины |
женщины |
Дети (0 - 14) |
Подростки (15 - 17) |
Анонимно |
всего |
||
|
18 - 59 лет |
старше |
18 - 54 лет |
старше |
|
|
|
|
101 |
|
|
|
|
|
|
|
|
102 |
|
|
|
|
|
|
|
|
103 |
|
|
|
|
|
|
|
|
104 |
|
|
|
|
|
|
|
|
105 |
|
|
|
|
|
|
|
|
108 |
|
|
|
|
|
|
|
|
109 |
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.