Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по форме

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда

и социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

муниципальной услуги "Признание

малоимущими семей или малоимущими

одиноко проживающих граждан"

Форма

Руководителю комитета труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя ____________________________ от _________________________ ___________________________, проживающего(ей) по адресу: ____________________________ ____________________________ телефон: ___________________ паспорт: серия _____ N ________ ____________________________ ____________________________ (кем, когда выдан)

Заявление

Я, __________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

прошу признать меня (мою семью) малоимущим(ей) в виду следующих обстоятельств: ____________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Род занятий (работает, учится, пенсионер и т.д.)

N п/п	Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на правах собственности (дом, квартира, дача, земельный участок, гараж, автотранспорт, сельхозтехника, подсобное хозяйство, пр.)	Количество	Примечание
1.
2.
3.
4.
5.

N п/п	Вид полученного дохода (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 г. N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи")	Общая сумма доходов всех членов семьи за 3 последних календарных месяцев, предшествующих обращению
1.	Доходы от трудовой деятельности (з/п, премия, оплата сезонных и временных работ, командировочные, сверхурочные, доп. выплаты, оплата по договору, доходы от предпринимательской деятельности и др.)
2.	Социальные выплаты (пенсия, стипендия, пособие по безработице, пособие на ребенка, субсидии и др.)
3.	Доходы от имущества (доходы от реализации или сдачи в аренду имущества, доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства)
4.	Алименты, получаемые членом семьи
5.	Доходы по акциям
6.	Наследованные, подаренные денежные средства
7.	Денежные эквиваленты полученных льгот, социальных гарантий, субсидий по оплате жилищно-коммунальных услуг
8.	Иные

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

3. ____________________________________________________

4. ____________________________________________________

5. ____________________________________________________

6. ____________________________________________________

7. ____________________________________________________

8. ____________________________________________________

Прошу направить уведомление о принятом решении посредством (выбрать один из способов):

/--\

|  | Телефонного звонка по номеру телефона __, телефон сотовый ___

|--|

|  | Адрес электронной почты _____________________________________

|--|

|  | Лично (почтовый адрес) ______________________________________

\--/

Достоверность представленных сведений подтверждаю и даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Дата подачи заявления: __._____.20__ Подпись получателя ______

Дата принятия документов: __._____.20__

Ф.И.О. специалиста _______________ Подпись ________________

-------------------------------------- Линия отреза ----------------------------------------

Расписка

Специалистом __________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

приняты от гр. __________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

заявление _____________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Дата приема документов __._____.20__,

Регистрационный номер заявления _________________________

Подпись специалиста _______________________

Телефон для справок _______________________.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста для справок: ___

____________________________

Уведомление о принятом решении будет направлено посредством (выбрать один из способов):

/--\

|  | Телефонного звонка по номеру телефона __, телефон сотовый _

|--|

|  | Адрес электронной почты ___________________________________

|--|

|  | Лично (почтовый адрес) ____________________________________

\--/