Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку оказания
финансовой поддержки
(субсидии) социально
ориентированным некоммерческим
организациям

                                 (форма)

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт серии ______ номер __________ выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

с  целью  обеспечения  участия  в  конкурсе  на предоставление субсидий в

целях,  на  условиях  и  в  порядке,  предусмотренном  Порядком  оказания

финансовой  поддержки (субсидии) социально ориентированным некоммерческим

организациям,  утвержденным постановлением Администрации города Ноябрьска

от _______________________ N _________, (далее - Порядок) даю согласие на

обработку   своих   персональных   данных   управлению   общей   политики

Администрации  города  Ноябрьска,  зарегистрированному по адресу: 629807,

Ямало-Ненецкий   автономный  округ,  г.  Ноябрьск,  ул.  Ленина,  д.  47,

конкурсной   комиссии,   в   том  числе  любое  действие  (операцию)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение моих персональных данных, включающих:

    фамилию, имя, отчество;

    дату рождения, место рождения;

    адрес места жительства;

    телефон;

    семейное, социальное, имущественное положение;

    сведения о профессии, образовании;

    иные   дополнительные   сведения,  переданные  мною  лично  в  рамках

проведения конкурса в соответствии с Порядком.

    Согласие  вступает  в  силу  с  момента  его  подписания  и действует

бессрочно  до  момента  отзыва. Согласие может быть отозвано мною в любое

время на основании моего письменного заявления.

               ___________________            ___________________________

                    (подпись)                     (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20___ г.