Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе на предоставление субсидий

Приложение N 1
к Порядку оказания
финансовой поддержки
(субсидии) социально
ориентированным некоммерческим
организациям

                                 (форма)

             (в случае финансового обеспечения части затрат,

          связанных с реализацией социально значимых проектов)

                                                   Главе города Ноябрьска

                                                   ______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            на участие в конкурсе на предоставление субсидий

Сведения о соискателе
Полное наименование организации
Юридический и почтовый адрес
Телефон
E-mail
Основной регистрационный государственный номер (ОГРН) соискателя, дата государственной регистрации
ИНН/КПП
Регистрационный номер в соответствующем Отделении Пенсионного фонда Российской Федерации
Регистрационный номер в соответствующем отделении Фонда социального страхования Российской Федерации
Основной код ОКАТО (Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления)
Банковские реквизиты соискателя
Наименование и местонахождение банка
Расчетный счет соискателя
Корреспондентский счет банка
ИНН/КПП банка
БИК банка
Данные о руководителе соискателя
Фамилия, имя, отчество
Год рождения
Гражданство
Контактный телефон и адрес
Уровень образования (когда и какую образовательную организацию окончил)
Стаж работы в некоммерческих организациях
Иные важные моменты биографии, общественная деятельность
Фамилию, имя, отчество главного бухгалтера соискателя (при наличии), контактный телефон
Информация о проекте
Наименование проекта
Приоритетное направление проекта
Полная стоимость проекта
Софинансирование и (или) иные вложения со стороны партнеров (если таковые имеются)
Размер запрашиваемой субсидии
Описание проблемы, на решение которой направлен проект
Период реализации проекта (даты начала и окончания реализации проекта)
Место реализации
Планируемый перечень показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии
Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией
Организация является некоммерческой организацией - исполнителем общественно полезных услуг и желает реализовать свое право на приоритетное получение субсидии (заполняется в случае, если организация является некоммерческой организацией - исполнителем общественно полезных услуг, желающей реализовать свое право на приоритетное получение субсидии)

                                  ОПИСЬ

       документов, входящих в состав заявки на участие в конкурсе

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Номер страницы
1	2	3	4

    Достоверность  сведений и документов, представленных в составе заявки

на  участие в конкурсе на предоставление субсидий на реализацию проектов,

подтверждаю.

    С   условиями   Порядка   оказания  финансовой  поддержки  (субсидии)

социально   ориентированным  некоммерческим  организациям,  утвержденного

постановлением Администрации города Ноябрьска от _______________________,

(далее - Порядок) ознакомлен.

    Настоящим  удостоверяю,  что социально ориентированная некоммерческая

организация соответствует требованиям, указанным в пункте 2.20 Порядка.

    Заявляю  о  том,  что  на  день подачи заявления в отношении меня как

субъекта    хозяйственных    правоотношений   не   проводится   процедура

реорганизации  (за  исключением  реорганизации  в  форме  присоединения к

юридическому  лицу, являющемуся участником конкурса, другого юридического

лица), ликвидации юридического лица, не введена процедура банкротства, не

приостановлена  деятельность в порядке, предусмотренном законодательством

Российской  Федерации,  а  также  отсутствует задолженность по заработной

плате сотрудникам.

    В  случаях,  предусмотренных  Порядком,  обязуюсь  вернуть полученные

денежные  средства в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения

уведомления о возврате в бюджет города Ноябрьска.

    Даю  свое  согласие  на проверку и обработку данных, указанных мной в

заявлении,   в   том   числе   согласие   на  публикацию  (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  информации обо мне,

как  заявителе,  о  подаваемой  мной  заявке,  иной  информации  обо мне,

связанной с отбором.

Руководитель соискателя _______________ ____________ ____________________

  (уполномоченное лицо)    (должность)    (подпись) (расшифровка подписи)

                        "___" ___________ 20__ г.

                                   МП

                                 (форма)

 (в случае возмещения затрат, связанных с реализацией социально значимых

                                проектов)

                                                   Главе города Ноябрьска

                                                   ______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            на участие в конкурсе на предоставление субсидий

Сведения о соискателе
Полное наименование организации
Юридический и почтовый адрес
Телефон
E-mail
Основной регистрационный государственный номер (ОГРН) соискателя, дата государственной регистрации
ИНН/КПП
Регистрационный номер в соответствующем Отделении Пенсионного фонда Российской Федерации
Регистрационный номер в соответствующем отделении Фонда социального страхования Российской Федерации
Основной код ОКАТО (Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления)
Банковские реквизиты соискателя
Наименование и местонахождение банка
Расчетный счет соискателя
Корреспондентский счет банка
ИНН/КПП банка
БИК банка
Данные о руководителе соискателя
Фамилия, имя, отчество
Год рождения
Гражданство
Контактный телефон и адрес
Уровень образования (когда и какую образовательную организацию окончил)
Стаж работы в некоммерческих организациях
Иные важные моменты биографии, общественная деятельность
Фамилию, имя, отчество главного бухгалтера соискателя (при наличии), контактный телефон
Информация о проекте
Наименование проекта
Приоритетное направление проекта
Полная стоимость проекта
Софинансирование и (или) иные вложения со стороны партнеров (если таковые имеются)
Размер запрашиваемой субсидии
Описание проблемы, на решение которой направлен проект
Период реализации проекта (даты начала и окончания реализации проекта)
Место реализации
Планируемый перечень показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии
Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией
Организация является некоммерческой организацией - исполнителем общественно полезных услуг и желает реализовать свое право на приоритетное получение субсидии (заполняется в случае, если организация является некоммерческой организацией - исполнителем общественно полезных услуг, желающей реализовать свое право на приоритетное получение субсидии)

                                  ОПИСЬ

       документов, входящих в состав заявки на участие в конкурсе

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Номер страницы
1	2	3	4

    Достоверность  сведений и документов, представленных в составе заявки

на участие в конкурсе на предоставление субсидий, подтверждаю.

    С   условиями   Порядка   оказания  финансовой  поддержки  (субсидии)

социально   ориентированным  некоммерческим  организациям,  утвержденного

постановлением Администрации города Ноябрьска от ________________________

(далее - Порядок), ознакомлен.

    Настоящим  удостоверяю,  что социально ориентированная некоммерческая

организация соответствует требованиям, указанным в пункте 2.20 Порядка.

    Заявляю  о  том,  что  на  день подачи заявления в отношении меня как

субъекта    хозяйственных    правоотношений   не   проводится   процедура

реорганизации  (за  исключением  реорганизации  в  форме  присоединения к

юридическому  лицу, являющемуся участником конкурса, другого юридического

лица), ликвидации юридического лица, не введена процедура банкротства, не

приостановлена  деятельность в порядке, предусмотренном законодательством

Российской  Федерации,  а  также  отсутствует задолженность по заработной

плате сотрудникам.

    В  случаях,  предусмотренных  Порядком,  обязуюсь  вернуть полученные

денежные  средства в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения

уведомления о возврате в бюджет города Ноябрьска.

    Даю  свое  согласие  на проверку и обработку данных, указанных мной в

заявлении,   в   том   числе   согласие   на  публикацию  (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  информации обо мне,

как  заявителе,  о  подаваемой  мной  заявке,  иной  информации  обо мне,

связанной с отбором.

Руководитель соискателя _______________ ____________ ____________________

  (уполномоченное лицо)    (должность)    (подпись) (расшифровка подписи)

                        "___" ___________ 20__ г.

                                   МП