Приложение N 5. Заявление о выдаче карты межмуниципального маршрута регулярных перевозок от индивидуального предпринимателя

Приложение N 5
к Порядку
выдачи свидетельств
об осуществлении перевозок
по межмуниципальным маршрутам
регулярных перевозок
на территории
Владимирской области
и карт маршрутов
В Департамент транспорта
и дорожного хозяйства
Владимирской области

                             Заявление

     о выдаче карты межмуниципального маршрута регулярных перевозок

                от индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон:__________________адрес электронной почты:_______________________

                  ИНН______________________________

Регистрационный номер маршрута:__________________________________________

Порядковый номер маршрута:_______________________________________________

Наименование маршрута:___________________________________________________

     Настоящим  даю  согласие  на  осуществление  перевозок  пассажиров и

багажа по указанному межмуниципальному маршруту регулярных перевозок,  на

условиях, указанных в публичном предложении, размещённом  на  официальном

сайте Департамента транспорта и дорожного хозяйства Владимирской  области

в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет""___"________20___г.

Представитель или доверенное лицо перевозчика:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

           (паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):________________________________________________

Дата подачи заявления:  "____" _________ 20___ года _____________________

                                                   (подпись перевозчика)

                                                                 М.П.