Приложение N 3. Заявление о выдаче свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок от уполномоченного участника договора простого товарищества

Приложение N 3
к Порядку
выдачи свидетельств
об осуществлении перевозок
по межмуниципальным маршрутам
регулярных перевозок
на территории
Владимирской области
и карт маршрутов
В Департамент транспорта
и дорожного хозяйства
Владимирской области

                                 Заявление

              о выдаче свидетельства об осуществлении перевозок по

                межмуниципальному маршруту регулярных перевозок от

             уполномоченного участника договора простого товарищества

_________________________________________________________________________

         (наименование участников договора простого товарищества)

Уполномоченный участник договора простого товарищества:__________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, должность, фамилия, имя, отчество руководителя)

Адрес места нахождения:__________________________________________________

                    (из Устава для юрлиц, адрес места жительства для ИП)

Телефон:_________________адрес электронной почты:________________________

                   ИНН_______________________________

Регистрационный номер маршрута:__________________________________________

Порядковый номер маршрута:_______________________________________________

Наименование маршрута:___________________________________________________

     Настоящим даю  согласие  на  осуществление  перевозок  пассажиров  и

багажа по указанному межмуниципальному маршруту регулярных перевозок,  на

условиях, указанных в публичном предложении, размещённом  на  официальном

сайте Департамента транспорта и дорожного хозяйства Владимирской  области

в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет""___"________20___г.

Представитель или доверенное лицо перевозчика:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):________________________________________________

Дата подачи заявления:"____"____________20___ года   ____________________

                                                    (подпись перевозчика)

                                                                  М.П.