Приложение N 1. Заявление о выдаче свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок от юридического лица

Приложение N 1
к Порядку
выдачи свидетельств
об осуществлении перевозок
по межмуниципальным маршрутам
регулярных перевозок
на территории
Владимирской области
и карт маршрутов
В Департамент транспорта
и дорожного хозяйства
Владимирской области

                               Заявление

           о выдаче свидетельства об осуществлении перевозок

          по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок

                        от юридического лица

________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица и организационно-правовая форма)

Руководитель юридического лица:__________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Адрес места нахождения:__________________________________________________

                                          (из Устава)

Телефон:_________________адрес электронной почты:________________________

                   ИНН______________________________

Регистрационный номер маршрута:__________________________________________

Порядковый номер маршрута:_______________________________________________

Наименование маршрута:___________________________________________________

     Настоящим даю  согласие  на  осуществление  перевозок  пассажиров  и

багажа по указанному межмуниципальному маршруту регулярных перевозок,  на

условиях, указанных в публичном предложении,  размещённом на  официальном

сайте Департамента транспорта и дорожного хозяйства Владимирской  области

в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет""___"________20___г.

Представитель или доверенное лицо перевозчика:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):________________________________________________

Дата подачи заявления: "____"___________20___ года ______________________

                                                    (подпись перевозчика)

                                                               М.П.