Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 29.07.2022 N 784

                                                                Директору

                               __________________________________________

                                            (наименование образовательной

                                      организации города Ростова-на-Дону)

                               __________________________________________

                                                       (Ф.И.О. директора)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. заявителя либо представителя заявителя)

реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: _______________,

серия ________ номер __________________ дата выдачи ____________________,

кем выдан ______________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

действующего (-щей) на основании доверенности __________________________,

                                               (реквизиты доверенности)

контактный телефон заявителя (при наличии) _____________________________,

контактный телефон представителя заявителя (при наличии) _______________,

адрес  регистрации  по  месту  жительства  заявителя (адрес  фактического

места жительства) ______________________________________________________,

                          (нужное подчеркнуть)

адрес электронной почты заявителя (представителя заявителя) ____________,

прошу Вас зачислить моего ребенка ______________________________________,

                         (указываются фамилия, имя, год рождения ребенка)

в  организацию  отдыха  детей и их оздоровления (дневного пребывания)  на

базе образовательной организации города Ростова-на-Дону либо в профильную

смену на базе организации отдыха детей и их оздоровления с ______________

                          (нужное подчеркнуть)

по ________________.

     Результат предоставления  муниципальной  услуги  прошу  предоставить

(напротив необходимого пункта поставить значок "v"):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в  виде бумажного документа при личном обращении в  образовательную

организацию города Ростова-на-Дону;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

"Организация отдыха обучающихся в каникулярное время".

     Документы прилагаются.(*)

_____________________ __________________________ "__" ___________ 20__ г.

  (подпись заявителя,   (расшифровка подписи)   (дата подачи заявления)

представителя заявителя)

Документы принял: ______________________________ "__" ___________ 20__ г.

                        (подпись, Ф.И.О.)       (дата приема документов)

------------------------------

     (*) При отправке по почте заявление и пакет документов  направляются

в  адрес  образовательной  организации  города  Ростова-на-Дону  почтовым

отправлением с описью вложения.

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко