Приложение 3. Акт о нарушении порядка производства земляных работ

Приложение 3
к Правилам
благоустройства территорий
городского поселения
"Город Киров"

                                   АКТ

              о нарушении порядка производства земляных работ

____________________                    от "___" _________ 20___ г.

(место составления)

Должностным лицом _______________________________________________________

                          (Ф.И.О., наименование должности)

                                 УСТАНОВЛЕНО:

1. По адресу _____________________________ в нарушение пункта ____ Правил

благоустройства    территорий   городского   поселения   "Город   Киров",

утвержденных решением Городской Думы города Кирова от __________ N _____,

а именно ________________________________________________________________

                             (указать нарушение)

2. Лицо, осуществившее земляные работы: ________________________ согласно

специальному   разрешению   на  право   производства  земляных  работ  от

от "___" _________ 20___ г. N __________ <*>

При осуществлении земляных работ нарушены следующие объекты (элементы) благоустройства:
	необходимое отметить символом - V	Ориентировочная площадь (кв. м/м п.)
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)		____________ кв. м
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень)		____________ кв. м
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)		____________ кв. м
Дорожная одежда межквартальных проездов		____________ кв. м
Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки		____________ кв. м
Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса		____________ кв. м
Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки)		____________ кв. м