Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации
Костромской области
от 1 августа 2022 г. N 369-а

                               Форма

Угловой штамп (при наличии) с             Директору департамента

наименованием и ИНН получателя            агропромышленного комплекса

субсидии и реквизитами                    Костромской области

исходящими документа                      ____________________________

                                                (Ф.И.О.)при наличии))

                             Заявление

                      на предоставление субсидии

    На  основании  постановления администрации Костромской  области от 25

октября 2021 года 475-а "О порядке предоставления  субсидий из областного

бюджета  сельскохозяйственным  товаропроизводителям  на  возмещение части

затрат   на  приобретение   племенного   молодняка   сельскохозяйственных

животных" прошу Вас предоставить субсидию _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование получателя субсидии)

на  возмещение  части  затрат  на   приобретение   племенного   молодняка

сельскохозяйственных животных в сумме

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

    Указанную сумму прошу перечислить на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (платежные реквизиты получателя субсидии)

     1. Подтверждаю:

     1)  достоверность  и  полноту  информации,  содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

     2)    соответствие  требованиям,  установленным  пунктом  5  порядка

предоставления    субсидий  из  областного  бюджета  сельскохозяйственным

товаропроизводителям    на    возмещение  части  затрат  на  приобретение

племенного    молодняка    сельскохозяйственных  животных,  утвержденного

постановлением  администрации Костромской области от 25 октября 2021 года

475-а    "О    порядке  предоставления  субсидий  из  областного  бюджета

сельскохозяйственным  товаропроизводителям  на возмещение части затрат на

приобретение  племенного  молодняка сельскохозяйственных животных" (далее

- Порядок).

     2.   Об  ответственности  за  представление  заведомо  недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  субсидии предупрежден(-на)

_____________ (подпись).

     3.    Согласен(-на)    на    осуществление   действий  департаментом

агропромышленного  комплекса  Костромской области, связанных с обращением

в  иные  государственные  органы  о  представлении  сведений о заявителе,

имеющихся    у    таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  субсидий,  предусмотренных  Порядком,  для  чего  сообщаю

паспортные данные руководителя и главного бухгалтера организации.

     4.  Настоящим,  во  исполнение  требований Федерального закона от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", даю свое письменное

согласие    на    обработку   департаментом  агропромышленного  комплекса

Костромской  области  персональных данных, а именно сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  и  любые другие действия (операции) с персональными данными,

в    целях    предоставления  субсидии  на  возмещение  части  затрат  на

приобретение племенного молодняка сельскохозяйственных животных.

Руководитель ___________________________________________ _______________,

                   (Ф.И.О. (при наличии))                (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                               (место рождения)

Главный бухгалтер ____________________________________ _________________,

                    (Ф.И.О. (при наличии))               (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                             (место рождения)

    Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (перечень документов)

Руководитель _____________________________________________ ______________

                     (Ф.И.О. (при наличии))                  (подпись)

Главный бухгалтер ________________________________________ ______________

                     (Ф.И.О. (при наличии))                  (подпись)

М.П. (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

______________ ___________ ______________________________________________

  (дата)        (подпись)    (Ф.И.О. (при наличии) ответственного лица)

_________________________________________________________________________

           (отметка о соответствии или несоответствии документов

                           установленным требованиям)