Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Департамента по управлению
государственной собственностью
Томской области
от 28.07.2022 N 22

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на приобретение особо ценного движимого имущества, иных основных средств, программ для электронных вычислительных машин и (или) баз данных, в том числе прав на их использование, не включаемых в нормативные затраты, связанные с финансовым обеспечением выполнения государственного задания, областным государственным бюджетным учреждением, в отношении которого Департамент по управлению государственной собственностью Томской области осуществляет функции и полномочия учредителя, за ________________________________ 20__ г.
(1 квартал, полугодие, 9 месяцев, год)
____________________________________________________________
(наименование государственного бюджетного учреждения)

Соглашение N _________ от __________________

Наименование результата предоставления субсидии	Наименование показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии	Единица измерения, штука	Установленное значение	Фактически достигнутые значения
				на отчетную дату	отклонение от установленного значения
					в абсолютных величинах (гр. 5 - гр. 4)	Причины отклонения
1	2	3	4	5	6	7
Приобретение особо ценного движимого имущества, иных основных средств, программ для электронных вычислительных машин и (или) баз данных, в том числе прав на их использование, не включаемых в нормативные затраты, связанные с финансовым обеспечением выполнения государственного задания	Количество программных продуктов (комплексов), на которые приобретены неисключительные права использования, и приобретенных объектов особо ценного движимого имущества, иных основных средств

Руководитель учреждения	_____________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	_____________	_______________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Место печати