Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача специального
разрешения на движение по
автомобильным дорогам
тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного
средства по маршрутам, проходящим
полностью или частично по
автомобильным дорогам местного
значения в границах муниципального
образования"

                                       Реквизиты заявителя

                                          (ИП Иванов Иван Иванович,

                                   г. Надым, ул. Полярная, д. 12, кв. 25)

                                       Исх. от _______________N _________

                                       поступило в ______________________

                                       дата __________________N _________

                          ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         на получение специального разрешения на движение по

            автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)

             крупногабаритного транспортного средства

Наименование, организационно-правовая форма и адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса индивидуального предпринимателя) владельца транспортного средства
ИП Иванов Иван Иванович, адрес: 629400, ЯНАО, г. Надым, ул. Полярная, д. 12, кв. 25
Тел. +79123456789, паспорт 0101 010203
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства (для юридических и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории РФ)
Маршрут движения
г. Надым: ул. Полярная, д. 12 - ул. Кедровая, д. 16
Вид перевозки (по территории Российской Федерации)							по территории Российской Федерации
На срок							с 01.01.2022 по 31.03.2022
На количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств)
Характеристика груза (при наличии груза):		Делимый									нет
Наименование <*>							Габариты (м)				Масса (т)
Контейнер (крепление - стяжными ремнями/цепями)							12 х 3 х 2,7				14,32
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
а/м КАМАЗ 44108 г/н А 000 АА 89 + п/п УСТ 94651 г/н АА 0000 89
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			17,68/32,00			Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
						9,01				8,67
Расстояния между осями (м)			3,69 - 1,32 - 8,86 - 1,56 - 1,56
Нагрузки на оси (т)			5,56 - 4,91 - 4,91 - 5,54 - 5,54 - 5,54
Пневмоподвеска	__ ось Двускатные ось 8 и более колес									ось
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)						Минимальный радиус поворота с грузом (м)
20	3		4,2						14
Банковские реквизиты
р/с 40702810123456789012 в Западно-Сибирском Банке ПАО Сбербанк РФ в г. Тюмень, к/с 30101810800000000651 БИК 047102651
Способ связи (указать телефон/электронную почту (при наличии)/иные):
Тел. +79123456789, Ivanov I I@mail.ru
					Иванов Иван Иванович
(должность)	(подпись) м.п.			(Фамилия, имя, отчество (при наличии)