Приложение N 1. Заявление о предоставлении информационной и консультационной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информационной и
консультационной поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства"

                                                                    Форма

                                 Рег. N ______ от "___" _________ 20__ г.

                                        Главе Миасского городского округа

                                Заявление

       о предоставлении информационной и консультационной поддержки

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

                          (полное наименование)

юридический адрес _______________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

номер телефона (_____) __________________, факс (_____) _________________

электронная почта _______________________________________________________

осуществляющий деятельность в сфере _____________________________________

производящий ____________________________________________________________

                     (наименование видов продукции (работ, услуг))

Для Индивидуальных предпринимателей:

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Серия _______________ N _________________ выдан "___" ________________ г.

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

Место регистрации _______________________________________________________

Место жительства ____________________________ Индекс ____________________

Прошу оказать информационно-консультационную поддержку по вопросу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: (указывается в случае приложения каких-либо документов) _____

Не возражаю против:

1) обработки персональных данных,   указанных   в   настоящем заявлении и

прилагаемых документах, в порядке и на условиях, определенных Федеральным

законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

2) проверки сведений   и   документов,   представленных с целью получения

муниципальной услуги;

3) получения   Администрацией   Миасского   городского округа информации,

доступ   к   которой   ограничен действующим законодательством Российской

Федерации, в порядке и на   условиях, предусмотренных Федеральным законом

от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных

и муниципальных услуг";

4) внесения сведений в реестр СМСП - получателей поддержки в соответствии

со статьей 8 Федерального   закона от 24.07.2007 г. N 209-ФЗ  "О развитии

малого   и   среднего   предпринимательства  в  Российской Федерации"   и

постановления Правительства российской Федерации  от  06.05.2008 г. N 358

"Об утверждении Положения о ведении реестров субъектов  малого и среднего

предпринимательства   -  получателей  поддержки     и  о  требованиях   к

технологическим, программным, лингвистическим, правовым и организационным

средствам обеспечения пользования указанными реестрами";

5) осуществления Администрацией  контроля   соблюдения   условий, целей и

порядка предоставления муниципальной услуги.

Подтверждаю   свое   согласие   с   условиями,  порядком   предоставления

муниципальной услуги.

Представитель Заявителя _________________________________________________

                                        (ФИО полностью)

Действует на основании доверенности от "___" ______________ г. N ________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя - физического

лица или документа о государственной регистрации в качестве  юридического

лица представителя - юридического лица __________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата и место выдачи (регистрации),

                            кем и когда выдан)

________________________ ________________ _______________________________

(должность руководителя)     (подпись)           (ФИО руководителя)

"____" _________________ 20__ г.

М.П.