Приложение N 4. Анкета

Код субъекта Российской Федерации

Код населенного пункта

Номер участка переписи населения

Номер интервьюера

Метод проведения

1

2

3

4

5

|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|

При посещении домохозяйства - 1

По телефону - 2

Адрес домохозяйства

Номер домохозяйства

(из маршрутного листа)

|__|__|__|__|__|

1.

Ваше домохозяйство участвовало в августе в каком-либо опросе?

Да ... 1

Нет ... 2

ЕСЛИ ДОМОХОЗЯЙСТВО НЕ ОПРАШИВАЛОСЬ, КОНТРОЛЬ ЗАКОНЧЕН

2.

Знаете ли Вы, какая организация проводила опрос?

НАИМЕНОВАНИЕ ________________________________

ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ

3.

Кто в основном отвечал на вопросы (Вопросник для домохозяйства) при проведении опроса?

Вы сами

1

Другой член домохозяйства

2

4.

Были ли ранее Вы знакомы с интервьюером, который проводил опрос?

Хорошо знаком

1

Немного знаком

2

Нет, не знаком

3

5.

Какое впечатление произвел на Вас наш сотрудник?

Очень хорошее

1

Среднее

2

Плохое

3

Очень плохое

4

6.

Кто зачитывал вопросы интервью?

Интервьюер

1

Вы сами в присутствии интервьюера

2

7.

Сколько времени продолжался опрос?

|__| часов

|__|__| минут

8.

Сколько человек в Вашем домохозяйстве?

|__|__|

9.

Сколько взрослых членов домохозяйств сами отвечали на вопросы о себе?

|__|__|

ВЫПИШИТЕ 3-5 ВОПРОСОВ ИЗ ЗАПОЛНЕННЫХ ВОПРОСНИКОВ С ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМИ ВАРИАНТАМИ ОТВЕТОВ

N
формы

N
раздела

N
вопроса

СОДЕРЖАНИЕ ВОПРОСА

Варианты ответа

ОТМЕТКА О СОВПАДЕНИИ ОТВЕТА

Да - 1

Нет - 2

ОТМЕТЬТЕ, ВКЛЮЧЕНО ЛИ ДОМОХОЗЯЙСТВО В СПИСОК ОТОБРАННЫХ ДОМОХОЗЯЙСТВ, ВКЛЮЧАЯ РЕЗЕРВНЫЙ МАССИВ

Да

Нет

1

2